膀胱癌病人的护理李莉琴学习目标 了解膀胱的基本解剖结构，膀胱癌的病 因和分类 掌握膀胱癌的临床表现、治疗原则 掌握膀胱癌病人的护理问题及护理措施 应用已有知识对病人进行健康教育概 述膀胱癌 泛指各种出自膀胱的恶性 肿瘤，也就是有异常细胞大量增殖而 不受管制。膀胱是贮存尿液的中空器 官，外壁主要由肌肉构成，位于下腹 部。最常见的膀胱癌细胞来自膀胱内 面黏膜表皮，正式名称为移行上皮细 胞癌(TCC)占我国泌尿生殖系统肿瘤中第一位平均发病年龄为65岁，男女之比为2.71大多数仅局限于膀胱，只有15%20%有区域淋巴结转移或远处转 移病 因1. 长期接触芳香族类物质的工种 吸烟 是最常见的致癌因素 体内色氨酸代谢的异常 膀胱粘膜局部长期遭受刺激 药物 寄生虫病病 理组织类型 移行细胞乳头状癌为主 分化程度 乳头状瘤 乳头状的尿路上皮肿瘤（低度恶性倾向 、低级别、高级别）生长方式 原位癌、内翻性乳 头状瘤、乳头状癌 浸润深度 多采用TNM分期标 准浸 润 深 度原位癌Tis粘膜 Ta乳头状、无浸润 T1固有层 T2浅肌层 T3深肌层或穿透膀胱 壁 T4前列腺或膀胱邻近 组织转 移 途 径膀胱癌 淋巴转移常见，血行转移多在晚期 。分 类级：分化良好，移行上皮层次多于7层， 核异形性稍异于正常，核分离偶见。 级：上皮增厚，细胞极性消失，中等度 核异型性出现，核分裂常见。 级：属不分化形，与正常上皮无相似之 处，核分裂多。 一般说来，恶性度与浸润性成正比。临床表现（1）1、症状 血尿：间歇性无痛性肉眼血尿或显微镜下血尿; 膀胱刺激症状：尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症 状, 其他：肿瘤较大或发生在膀胱颈部，可造成尿流 阻塞,排尿困难,甚至出现尿潴留。引起肾积水， 出现腰酸、腰疼、发烧等。临床表现（2）2、体征多数病人无明显体征。当 肿瘤增大到一定程度，可触 到下腹部肿块。发生肝或淋 巴结转移时，可扪及肿大的 肝或骨上淋巴结。辅助检查1、实验室检查 尿脱落细胞学检査 2、影像学检查 3、膀胱镜检查 实验室检查 尿常规、血常规 尿脱落细胞学检查：在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。反复多次查以提高检出率。辅助检查（1）膀胱癌尿沉渣涂片图注:癌细胞大 小不等，外形 不规则。胞浆 呈嗜多色性， 边缘不整。核 形不规则，染 色质粗点网状 。可见核仁。辅助检查（2） 影像学检查：经腹壁B超简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。 影像学检查 CT和MRI多用于浸润性癌， 可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部 转移肿大的淋巴结。 影像学检查 IVU 可了解肾盂、输 尿管有无肿瘤以 及膀胱肿瘤对上 尿路影响，如有 患侧肾积水或肾 显影不良，常提 示肿瘤已侵及输 尿管口。膀胱造 影可见充盈缺损 。辅助检查（3）膀胱镜检查 为膀胱癌最重要的检查方法，能 直接看到肿瘤的部 位、数目、大小、 形态等，并可取活 组织检查。处理原则手术治疗 经尿道膀胱肿瘤切除术 膀胱部分切除术 根治性膀胱全切术 化学治疗 全身：晚期病人 膀胱灌注：保留膀胱者 放射治疗 非可控性 可控性（异 位、原位 ）护理评估术前评估 健康史：职业、膀胱病史 身体状况：局部、全身、 辅助检查 心理-社会支持：对手术的 接受程度 术后评估 常见护理诊断/问题恐惧与焦虑 与对癌症的恐惧、害 怕手术、担心疾病预后有关 自我形象紊乱 与膀胱全切除、尿 流改道术后排尿方式改变有关 潜在并发症 出血、感染、尿瘘护理目标病人恐惧与焦虑减轻或消失病人能适应排尿方式的改变未发生出血、感染与尿瘘等术后并发症 护理措施（术前护理）病情观察 饮食护理术前准备心理 护理术前护理（1） 观察血尿程度、观察有无尿频、尿 急、尿痛等膀胱刺激症状、观察有 无排尿困难、观察有无腰部疼痛及 观察有无疼痛和下肢浮肿等转移症 状。术前护理（2） 饮食护理：嘱病人多食高蛋白、 易消化营养丰富的食品，以纠正 贫血、改善一般状态，必要时给 予输血、补液。行膀胱全切回肠 代膀胱术的病人，术前3日给无渣 饮食，术前1日禁饮水，静脉补充 营养。术前护理（3） 遵医嘱行肠道准备，给肠道抗炎 药物如链霉素、广谱抗生素、灭 滴灵等，术前23日每晚灌肠一 次，手术当日早晨行清洁灌肠。 作好尿检瘤细胞的标本收集及膀 胱镜检查、排泄性尿路造影检查 前的准备工作术前护理（4） 向病人介绍病 情，治疗方案 ，帮助病人树 立坚定的信心 ，积极配合医 生采取有效的 治疗措施 护理措施（术后护理）1、病情观察与体位密切观察生命体征、意识与尿量的变化。2、引流管护理代膀胱造瘘管 导尿管 盆腔引流管 输尿管支架管 引流管护理要点一般护理防止感染观察引流液引流通畅妥善固定1234固定好引流管， 留足长度防止牵 拉，防止引流管 脱出。保持引流通畅，避免 引流管反折、受压， 经常挤捏引流管，防 止引流管堵塞。引流袋应低于引流管 口，防止引流液逆行 感染，操作过程应加 强无菌操作。注意观察引流液 的量、颜色、性 状，如有异常， 及时报告处理。护理措施（术后护理）3、代膀胱冲洗 目的：预防肠黏液堵塞管道开始时间与次数：一般术后第3天开始 ；每日12次，肠黏液多者可适当增加次数体位：平卧位 代膀胱冲洗 冲洗液：5%碳酸氢钠溶液 冲洗方法：病人取平卧位 注射器抽取3050ml溶液，连接代膀胱 造瘘管，低压缓慢冲洗 同时开放导尿管引流 反复多次，至冲洗液澄清护理措施（术后护理）4、造口护理及时清理造口及周围皮肤黏液 依附其表面的白色粉末状结晶物，系尿酸结晶，先用白醋清洗，后用清水清洗护理措施（术后护理）5、并发症的观察与护理出血:膀胱全切除术创伤大，术后易出 血。若病人出现血压下降、脉搏加快 ，引流管内引出鲜血等应及时报告医 师处理。 感染： 并发症的观察与护理尿瘘 部位：输尿管与新膀胱吻合处 贮尿囊 新膀胱与后尿道吻合处 表现： 尿液外渗； 感染征象盆腔引流管引流出尿液 切口部位渗出尿液 导尿管引流量减少体温升高、腹痛、 白细胞计数升高等 并发症的观察与护理尿瘘 护理：嘱病人取半坐卧位，保持各 引流管通畅，盆腔引流管可作低负 压吸引，同时遵医嘱使用抗生素。 仍不能控制者，协助医生手术处理护理措施（术后护理）6、膀胱灌注化疗的护理对象：保留膀胱的病人时间：可于术中或术后早期进行，每周一 次灌注前：禁饮水4小时，排空膀胱（避免稀释药液）膀胱灌注化疗的护理灌注方法：使用导尿管注入药液30 50ml，药物需保留12小时 体位：每1530分钟变换一次体位， 分别取俯、仰、左、右侧卧位（充分 接触膀胱壁） 灌注后：多饮水（25003000ml/天） （减少对尿道黏膜的刺激）护理措施（健康教育） 自我护理指导非可控膀胱：更换尿袋可控膀胱：自我导尿 原位新膀胱训练贮尿功能 控尿功能排尿功能健康教育 定期复诊 保留膀胱术：膀胱镜， 每3个月一次半年一 次根治术：终生随访，血 生化、腹部B超、盆腔 CT、上尿路造影护理评价恐惧与焦虑是否减轻是否能适应排尿方式的改变有无发生出血、感染与尿瘘等术后并 发症，若发生被及时发现和处理