泌尿、男生殖系统特异性感泌尿、男生殖系统特异性感 染的手术治疗染的手术治疗肾结核的手术治疗肾结核的手术治疗1 1肾结核肾切除肾结核肾切除 2 2肾结核肾部分切除术肾结核肾部分切除术 3 3肾结核病灶清除术肾结核病灶清除术 4 4肾结核的整形手术肾结核的整形手术5 5肾结核对侧肾积水的外科治疗肾结核对侧肾积水的外科治疗1 1肾结核肾切除肾结核肾切除 适应证适应证 1.1.一侧肾结核，肾已遭广泛破坏或无功能，对侧肾一侧肾结核，肾已遭广泛破坏或无功能，对侧肾 功能正常功能正常2.2.双侧肾结核双侧肾结核, ,一侧肾被广泛破坏一侧肾被广泛破坏, ,另一侧肾病变轻微另一侧肾病变轻微 , ,足以代偿时足以代偿时3 3一侧肾结核，对侧肾积水，而对侧肾积水通过手一侧肾结核，对侧肾积水，而对侧肾积水通过手 术可以纠正术可以纠正4 4一侧肾结核破溃合并肾周脓肿或出现一侧肾结核破溃合并肾周脓肿或出现 败血症败血症5 5一侧肾结核并发输尿管梗阻，继发严一侧肾结核并发输尿管梗阻，继发严 重感染重感染6 6一侧肾结核，但破坏较重，且对抗结一侧肾结核，但破坏较重，且对抗结 核药物不敏感，药物治疗效果不佳核药物不敏感，药物治疗效果不佳 禁忌证禁忌证 1.1. 双肾均遭广泛破坏双肾均遭广泛破坏2.2. 术前未行规范的抗结核治疗术前未行规范的抗结核治疗3.3. 全身其他部位的结核病灶处于活动期全身其他部位的结核病灶处于活动期操作方法及程序操作方法及程序 1.1.患者取肾切除体位，做硬膜外阻止麻醉患者取肾切除体位，做硬膜外阻止麻醉 或全身麻醉或全身麻醉2.2.可采用可采用1111肋间或第肋间或第1212肋切口径路肋切口径路3.3.依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾 周筋膜到达肾周脂肪周筋膜到达肾周脂肪4.4.游离肾脏，在分离肾上极时结扎、切断游离肾脏，在分离肾上极时结扎、切断 与肾上腺间的血管与肾上腺间的血管操作方法及程序操作方法及程序5.5.游离输尿管牵拉之，向上游离肾下极及游离输尿管牵拉之，向上游离肾下极及 肾盂肾盂6.6.游离肾蒂，直视下用两把肾蒂钳钳夹肾游离肾蒂，直视下用两把肾蒂钳钳夹肾 蒂蒂7.7.切除患肾切除患肾8.8.用用1010号丝线结扎肾蒂，用号丝线结扎肾蒂，用1010号丝线再次号丝线再次 “ “8”8”字缝扎肾蒂字缝扎肾蒂操作方法及程序操作方法及程序9.9.游离输尿管至外观正常处，切除病变输游离输尿管至外观正常处，切除病变输 尿管，残端用苯酚或碘酊、乙醇擦洗尿管，残端用苯酚或碘酊、乙醇擦洗10.10.用用7 7号丝线间断缝合诸肌层号丝线间断缝合诸肌层11.11.用用1 1号丝线间断缝合皮下组织及皮肤号丝线间断缝合皮下组织及皮肤注意事项注意事项 1.1.术前应正规应用抗结核药物治疗术前应正规应用抗结核药物治疗2 2周以周以 上上2.2.输尿管切除应以结核累及范围而定，尽输尿管切除应以结核累及范围而定，尽 可能较低水平切除，防止术后残端积脓。可能较低水平切除，防止术后残端积脓。 如整个输尿管受累应行输尿管全切除术如整个输尿管受累应行输尿管全切除术3.3.肾周粘连严重难以分离时，可行肾被膜肾周粘连严重难以分离时，可行肾被膜 下切除下切除4.4.有肾周脓肿时，应放置引流管有肾周脓肿时，应放置引流管5.5.术后应继续应用抗结核药物治疗半年以术后应继续应用抗结核药物治疗半年以 上上2 2肾结核肾部分切除术肾结核肾部分切除术适应证适应证 1.1.肾结核病变局限于一极或双肾盂之一肾结核病变局限于一极或双肾盂之一2.2.局限于一极的肾结核治疗不佳或病变有局限于一极的肾结核治疗不佳或病变有 所扩大所扩大禁忌证禁忌证 1.1.病变范围较大，超过一半肾盏病变范围较大，超过一半肾盏2.2.术前未行规范的抗结核治疗术前未行规范的抗结核治疗3.3.全身其他部位的结核病灶处于活动期全身其他部位的结核病灶处于活动期操作方法及程序操作方法及程序 1.1.患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉 或全身麻醉或全身麻醉2.2.可采用第可采用第1111肋间或第肋间或第1212肋切口径路肋切口径路3.3.依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾 周筋膜到达肾周脂肪周筋膜到达肾周脂肪4.4.游离肾脏，确定切除的一极游离肾脏，确定切除的一极5.5.切开肾被膜，用刀柄浆被膜与肾实质剥切开肾被膜，用刀柄浆被膜与肾实质剥 离离操作方法及程序操作方法及程序6.6.切除病变组织，结扎供应该区域的血管切除病变组织，结扎供应该区域的血管7.7.用可吸收线闭合开放的肾盂或肾盏用可吸收线闭合开放的肾盂或肾盏8.8.用可吸收线水平褥式缝合肾脏创面，缝用可吸收线水平褥式缝合肾脏创面，缝 合时需要将被膜与肾周脂肪一并缝合合时需要将被膜与肾周脂肪一并缝合9.9.创面处放置引流物创面处放置引流物10.10.用用7 7号丝线间断缝合诸肌层号丝线间断缝合诸肌层11.11.用用1 1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤号丝线间断缝合皮下组织和皮肤注意事项注意事项 1.1.围手术期的抗结核药物应用同肾结核肾围手术期的抗结核药物应用同肾结核肾 切除术切除术 2.2.游离肾脏时尽可能保留肾周脂肪，以备游离肾脏时尽可能保留肾周脂肪，以备 关闭肾创面时用关闭肾创面时用 3.3.肾部分切除术是否需要阻断肾血循环，肾部分切除术是否需要阻断肾血循环， 依术者的经验而定，一些术者用左手拇指依术者的经验而定，一些术者用左手拇指 、示指稍用力压迫预切除部分的血供即可、示指稍用力压迫预切除部分的血供即可 达到减少出血的目的达到减少出血的目的 4.4.预防出血和血肿的关键是彻底止血、引预防出血和血肿的关键是彻底止血、引 流通畅流通畅3 3肾结核病灶清除术肾结核病灶清除术 适应证适应证 1.1.肾局限的闭合性的结核性脓肿，与肾引肾局限的闭合性的结核性脓肿，与肾引 流系统不相通。流系统不相通。2.2.孤立肾而有结核性脓肿，切除空洞或行孤立肾而有结核性脓肿，切除空洞或行 病灶清除以减轻对正常肾组织的压迫。病灶清除以减轻对正常肾组织的压迫。禁忌证禁忌证 1.1.虽局限但未闭合的肾结核病灶虽局限但未闭合的肾结核病灶2.2.术前未行规范的抗结核治疗术前未行规范的抗结核治疗3.3.全身其他部位的结核病灶处于活动期全身其他部位的结核病灶处于活动期操作方法及程序操作方法及程序 1.1.患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞或全患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞或全 身麻醉身麻醉2.2.依病灶部位可采用腰部切口、第依病灶部位可采用腰部切口、第1111肋间肋间 或第或第1212肋切口径路肋切口径路3.3.依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾 周筋膜到达肾周脂肪周筋膜到达肾周脂肪4.4.游离并暴露病灶的肾脏表面游离并暴露病灶的肾脏表面操作方法及程序操作方法及程序5.5.手术去除脓肿顶部，除尽干酪样坏死组手术去除脓肿顶部，除尽干酪样坏死组 织和有病变得肾组织织和有病变得肾组织6.6.局部创面放入链霉素局部创面放入链霉素7.7.用用7 7号丝线间断缝合诸肌层号丝线间断缝合诸肌层8.8.用用1 1号丝线间断缝合号丝线间断缝合 皮下组织和皮肤皮下组织和皮肤9.9.伤口处放置引流物伤口处放置引流物3 34 4天天注意事项注意事项 1.1.围手术期的抗结核药物应用同围手术期的抗结核药物应用同“ “肾结核肾结核 肾部分切除术肾部分切除术” ”2.2.放置引流物，防止尿瘘和血肿形成放置引流物，防止尿瘘和血肿形成4 4肾结核的整形手术肾结核的整形手术整形手术多用于输尿管狭窄，狭窄梗阻是整形手术多用于输尿管狭窄，狭窄梗阻是 加速肾脏破坏的主要原因，引起输尿管结核加速肾脏破坏的主要原因，引起输尿管结核 狭窄常见的部位在输尿管膀胱连接部，肾盂狭窄常见的部位在输尿管膀胱连接部，肾盂 输尿管连接部以及输尿管中段输尿管连接部以及输尿管中段肾盂输尿管连接部狭窄肾盂输尿管连接部狭窄：手术一般采用肾盂手术一般采用肾盂 输尿管离断整形术，吻合处置支架管，并作肾造输尿管离断整形术，吻合处置支架管，并作肾造 瘘引流术后可经造瘘管。瘘引流术后可经造瘘管。 输尿管中段狭窄输尿管中段狭窄: :多采用多采用DavisDavis手术法将狭窄段手术法将狭窄段 纵行切开，内置导管（最好是双纵行切开，内置导管（最好是双J J管）最少管）最少6 6周，周， 关键在于尿路上皮是否完整，使尿路上皮沿导管关键在于尿路上皮是否完整，使尿路上皮沿导管 自行愈合，每自行愈合，每3 3月应进行月应进行1 1次静脉尿路造影，随诊次静脉尿路造影，随诊 至少至少1 1年。年。 输尿管下段梗阻输尿管下段梗阻：90%90%的患者可发生输尿管下的患者可发生输尿管下 段梗阻，狭窄可采用药物治疗、输尿管扩张或手段梗阻，狭窄可采用药物治疗、输尿管扩张或手 术治疗。术治疗。5 5肾结核对侧肾积水的治疗肾结核对侧肾积水的治疗肾结核对侧肾积水是肾结核的晚期肾结核对侧肾积水是肾结核的晚期 并发症，膀胱结核可引起对侧输尿并发症，膀胱结核可引起对侧输尿 管狭窄、输尿管口闭合不全、输尿管狭窄、输尿管口闭合不全、输尿 管下段狭窄及膀胱挛缩管下段狭窄及膀胱挛缩肾结核对侧肾积水的病人需要解决的问题：肾结核对侧肾积水的病人需要解决的问题：1.1.肾结核的治疗肾结核的治疗2.2.膀胱结核、膀胱挛缩的治疗膀胱结核、膀胱挛缩的治疗3.3.肾和输尿管积水的治疗肾和输尿管积水的治疗保留和恢复积水肾的功能是处理此类疾病的核心保留和恢复积水肾的功能是处理此类疾病的核心肾结核的治疗肾结核的治疗 如果肾积水较轻，肾功能及一般状况较好如果肾积水较轻，肾功能及一般状况较好 ，能耐受手术，尿素氮在，能耐受手术，尿素氮在18mmol/L18mmol/L以下可以下可 在抗结核药物治疗下先作肾切除，待膀胱在抗结核药物治疗下先作肾切除，待膀胱 结核好转后，再出来对侧肾积水结核好转后，再出来对侧肾积水 如果肾积水梗阻严重，伴有肾功能不全或如果肾积水梗阻严重，伴有肾功能不全或 继发感染则应先解除梗阻挽救肾脏功能，继发感染则应先解除梗阻挽救肾脏功能， 待肾功能好转后再行肾切除术待肾功能好转后再行肾切除术膀胱结核、膀胱挛缩的治疗膀胱结核、膀胱挛缩的治疗 肾积水常与挛缩膀胱并存，一时难以治愈肾积水常与挛缩膀胱并存，一时难以治愈 ，影响了肾积水的处理。，影响了肾积水的处理。 膀胱挛缩常引起肾功能不全，只要肌酐清膀胱挛缩常引起肾功能不全，只要肌酐清 除率不少于除率不少于15ml/min15ml/min，仍可行手术治疗，仍可行手术治疗 肠膀胱扩大术，术后很多患者肾功能得肠膀胱扩大术，术后很多患者肾功能得 到显著改善。到显著改善。 术前患者接受至少术前患者接受至少4 4周的抗结核药物治疗，周的抗结核药物治疗， 并且做好肠道准备并且做好肠道准备肾和输尿管积水的治疗肾和输尿管积水的治疗 肾和输尿管积水的治疗取决于引起梗阻的肾和输尿管积水的治疗取决于引起梗阻的 原因，如有膀胱挛缩则按膀胱挛缩处理，原因，如有膀胱挛缩则按膀胱挛缩处理， 如仅有输尿管口或下段狭窄，则治疗同输如仅有输尿管口或下段狭窄，则治疗同输 尿管下段狭窄尿管下段狭窄 如肾和输尿管积水严重，肾功能不全或已如肾和输尿管积水严重，肾功能不全或已 发生无尿，挛缩膀胱不适于肠膀胱扩大术发生无尿，挛缩膀胱不适于肠膀胱扩大术 ，可采用尿流改道术，可采用尿流改道术附睾结核附睾切除术附睾结核附睾切除术 适应证适应证1.1.经抗结核药物治疗经抗结核药物治疗6 6个月后，附睾结核个月后，附睾结核 结节不消失结节不消失2.2.虽未经虽未经6 6个月抗结核药物治疗，但病变范个月抗结核药物治疗，但病变范 围较大围较大3.3.双侧附睾结核结节致无精子者，期望输双侧附睾结核结节致无精子者，期望输 精管与正常附睾吻合后再通精管与正常附睾吻合后再通禁忌证禁忌证 1.1.术前未行规范的抗结核治疗