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肥胖症的营养治疗李百花中国居民营养与健康状况调查超重与肥胖(2002年) 超重和肥胖患病率呈明显上升趋势 成人超重率为22.8%,肥胖率为7.1%,估计人数分别为2.0亿和6 000多万 大城市成人超重率与肥胖现患率分别高达30.0%和12.3%,儿童肥胖率已达8.1% 与1992年全国营养调查资料相比,成人超重率上升39%,肥胖率上升97% 。动物性食物的人均每日消费区域1992年2002年城市210克248克农村69克126克城市居民每人每日油脂消费量区域1992年2002年 脂肪供能比城市37克 22 %44克 35%农村19 %28%肥胖症的营养治疗 肥胖症是一组常见的、古老的代谢性疾病,当人体进 食能量多于消耗能量时,多余能量以脂肪形式储存于 体内,使体内脂肪堆积过多和(或)分布异常,体重 增加,是遗传因素和环境因素共同作用的结果。 超重和肥胖症会引发一系列健康、社会和心理问题。 已有证据表明超重和肥胖症是心血管病、糖尿病、某 些癌症和其它一些慢性疾病的重要危险因素。 在我国,肥胖人数日益增多,肥胖已经成为不可忽视 的严重威胁国民健康的危险因素。 能量平衡 能量需要量与能量摄入的动态平衡 能量消耗基础代谢(basal metabolism)体力活动(physical activity)食物特殊动力作用(specific dynamic action)对于儿童、孕妇和乳母,能量消耗还包括满足组织生长和分泌乳汁的需要 肥胖(Obesity)肥胖定义:指体内脂肪过量储存,与其它组织失去正常比例的一种状态。表现为脂肪细胞增多和(或)细胞体积增大,即全身脂肪组织块增大,是一种由多因素导致的慢性代谢性疾病。一、肥胖症的分类 按发病机制及病因,肥胖症可分为单纯性和继发性两大类:(一)单纯性肥胖症 无内分泌分疾病或找不出可能引起肥胖 的特殊病因,占95%以上,根据发病年龄及脂肪组织病理又可分二型: 一、肥胖症的分类1体质性肥胖症(幼年起病型肥胖症) 有 以下特点: (1)有肥胖家族史; (2)自幼肥胖; (3)呈全身性分布,肥胖细胞呈增生肥大型; (4)限制饮食及加强运动疗效差,对胰岛素较不敏感。 一、肥胖症的分类2.获得性肥胖症(成年起病型肥胖症) 其特点 为: (1)起病于20-25岁,由于营养过度及遗传因 素而肥胖; (2)以四肢肥胖为主,脂肪细胞呈单纯肥大 而无明显增生; (3)饮食控制和运动的疗效较好,胰岛素的 敏感性经治疗可恢复正常。 一、肥胖症的分类 (二)继发性肥胖症 继发于某些疾病(如甲减、库欣综合征、下 丘脑-垂体的炎症、肿瘤、创伤)而引发的 根据体脂分布的特点,肥胖症又可以分为 一、肥胖症的分类1.腹部型肥胖(向心性肥胖、苹果型肥胖、内脏型肥胖):脂肪主要分布在腹部的皮下以及腹腔内,四肢则 相对较细;2.臀部型肥胖(梨型肥胖):脂肪主要分布在臀部和腿部。一般来说,腹部型肥胖者并发症的发生率比臀部型高, 但与非肥胖者相比,臀部型肥胖仍然对人体有不利的 影响。 按发病年龄分类早期肥胖胎儿后期至4岁左右晚期肥胖4岁以后二、肥胖症的病因 (一)内在因素 1.遗传因素 动物实验和人类流行病学研究表明,单纯性肥胖可呈一定的家族倾向。 肥胖的父母常有肥胖的子女;父母体重正常者,其子 女肥胖的机率约10%, 而父母中1人或2人均肥胖者,其子女肥胖机率分别增至50%和80%,但未确定遗传方式。对肥胖者收养子女患病情况有类似家庭聚集情况。二、肥胖症的病因 遗传因素是肥胖的易发因素,肥胖是多基因遗传、多 后天因素的疾病 2.瘦素 又称脂肪抑制素,是肥胖基因所编码的蛋白质,由脂 肪细胞合成和分泌的一种激素。 瘦素对机体能量代谢和肥胖的发生有重要作用。瘦素 一方面作用于下丘脑的摄食中枢,产生饱食感而抑制 摄食行为;另一方面瘦素广泛作用于肝脏、肾脏、脑 组织、脂肪组织等的瘦素受体,使其活跃,增加能量 消耗。在肥胖人中有95%以上的人存在内源性瘦素缺 乏和瘦素抵抗。 二、肥胖症的病因3.胰岛素抵抗 表现为高胰岛素血症,使食欲旺盛,进食量大,促进 脂肪的合成和积蓄。 4.脂肪组织的变化 一般认为脂肪细胞数目的逐渐增多与年龄增长及脂肪 堆积程度有关,很多从儿童时期开始肥胖的人,成年 后体内脂肪细胞的数目就会明显增多;而缓慢持续的 肥胖则既有脂肪细胞的肥大又有脂肪细胞数量的增多 ,一个肥胖者的全身脂肪细胞可比正常人体脂肪细胞 增加3倍以上。 二、肥胖症的病因 人体脂肪组织有白色脂肪组织和褐色脂肪组织之分。白色脂肪组织是一种储能组织,将过剩的能量转化为甘油三脂储存在脂肪细胞,可以无限储存,白色脂肪细胞的大小随储存的脂肪量而变化; 褐色脂肪组织是一种产能器官,当摄食和寒冷环境下,褐色脂肪细胞中的脂肪燃烧功能。肥胖人的褐色脂肪组织功能低下。 二、肥胖症的病因(二)外在因素 以饮食过多而活动过少为主 1.进食过量:膳食模式的改变,高蛋白质、高脂肪食物的消费量大增,能量的总摄入往往超过能量消耗。多余的能量以脂肪的形式储存于脂肪组织,导致体内脂肪的增加。 二、肥胖症的病因 进食行为:也是影响肥胖症发生的重要因素,不吃早餐常常导致其午餐和晚餐时摄入的食物较多,无论是男性还是女性,进餐次数较少的人发生肥胖的机会和程度高于进餐次数稍多的人; 快餐食品往往富含高脂肪和高能量; 进食速度一般较快; 进食行为不良:如经常性的暴饮暴食、夜间加餐、喜欢零食,在家备餐量往往超出实际需要较多。 二、肥胖症的病因2.体力活动过少:随着现代交通工具的日渐完善,职业性体力劳动和家务劳动量减轻,人们处于静态生活的时间增加。 不爱活动;坐着看电视;某些人因肢体伤残或患某些疾病; 某些运动员在停止经常性锻炼后末能及时相应地减少其能量摄入。 二、肥胖症的病因 3.社会因素:可选择的食物品种更为丰富;在外就餐和购买现成的加工食品及快餐食品的情况增多,经常上饭店参加“宴会”和聚餐者,常常进食过量;电视广告中所宣传的食品多是高脂肪、高能量和高盐的方便食品和快餐食品。 三、肥胖症的临床表现及病理生理 肥胖病本身的症状多为非特异性症状,涉及多个系统,牵涉到临床各个专科。多数症状与肥胖病的严重程度和年龄有关。主要由机械性压力和代谢性紊乱两方面所引起,并导致了许多并发症。 三、肥胖症的临床表现及病理生理 (一)一般表现 1.气喘:气喘是超重者的常见症状和特有主诉,由于肥胖常导致呼吸道机械性压迫,患者往往感觉呼吸困难,同时代谢率升高也使患者需要吸入更多的氧气,排出更多的二氧化碳,因此就像负重行走一样。另外肥胖易导致原有呼吸系统疾病加重、呼吸道感染,特别是手术后感染机会明显增多。 三、肥胖症的临床表现及病理生理 2.关节痛:这是肥胖患者最多见的症状。主要是机械性损伤、进行性关节损害及其症状加重引起疼痛。但也有代谢的原因,如脂肪增加所引起的代谢改变。双手的骨关节病多见于超重患者,痛风也多见于肥胖患者。 三、肥胖症的临床表现及病理生理(二)内分泌代谢紊乱 近期研究表明,脂肪细胞不仅仅是脂肪库,而且还可作为内分泌细胞,生成某些激素,也可作为许多激素的靶细胞。肥胖患者的激素作用模式有所改变,尤其是腹内脂肪过多积聚者。 三、肥胖症的临床表现及病理生理1.高胰岛素血症 胰岛素抵抗与肥胖者有关,尤其是腹部脂肪量增加明显的患者,表现为高胰岛素血症。 特定器官或组织的抗胰岛素性不同,可能是造成局部脂肪堆积的原因,腹内脂肪对胰岛素敏感性相对较差被认为是中心性脂肪堆积的原因。 三、肥胖症的临床表现及病理生理 2.对生殖激素分泌的影响 体脂过多尤其是腹部肥胖与排卵功能障碍、雄性激素过多。肥胖者雄烯二酮及睾酮浓度通常增加,而性激素结合蛋白(SHBG)浓度却降低,血浆雌酮与雌二醇之比也显著升高,激素的平衡失调。 文献报导中度肥胖与多囊卵巢综合征的发生有关,肥 胖者常有月经紊乱,体重恢复正常上述症状改善。 三、肥胖症的临床表现及病理生理(三)消化系统的表现 返流性食道炎、脂肪肝、胆囊炎、胆结石是肥胖人群中的高发病。(四)肥胖性心肺功能不全综合征 主要特点有: 1.重度肥胖 体重常超过l00kg,呈极度肥胖状态; 2.嗜睡 睡眠时呈周期性呼吸,呼吸暂停,呼吸困难 ; 三、肥胖症的临床表现及病理生理 3.紫绀 随缺氧加重而加重,动脉血氧饱和度可降到80以下,二氧化碳分压增高可达到60 mmHg70mmHg; 4.继发性红细胞增多症 红细胞增多,血液粘度增加; 5.肌挛缩 由于肌肉缺血缺氧而导致; 三、肥胖症的临床表现及病理生理 6.中心静脉压增高,心脏扩大,三尖瓣关闭不全,肝肿大,下肢浮肿,肺动脉压力增加; 7.肺活量降低,肺顺应性降低,阻力增加,生理性死腔增加; 8.心功能检查 心排血量正常或增加。 四、肥胖症的诊断 (一)体重指数(BMI),是较常用的指标。BMI =体重(kg)/身高(m)2表1 WHO成年人BMI分级标准(1997年)分类 BMI(kg/ m2)发病危险体重过低1029085女 888080预防TG、BP、DM四、肥胖症的诊断(三)理想体重(kg)=身高(cm)-105,实际体重超过理想体重的20%者为肥胖;超过理想体重10%-20%之间者为超重。(四)体脂率(%) 指体内的脂肪含量占身体重量的百分比。可用专门的仪器测量,正常成人男性的体脂率25%,正常成人女性的体脂率30%,即可视为肥胖。BF随年龄变化年龄段年龄段男性男性女性女性出生12%12%6m25%25%青春期前(10Y)15%18%15%18%18Y15%18%20%25%成年期15%20%20%25%以BF判定超重与肥胖超重或肥胖超重或肥胖男性男性女性女性超重20 2525 30轻度肥胖25 3030 35中度肥胖30 353540重度肥胖35 40 五、肥胖症的药物治疗 (一)适应症 食欲旺盛、餐前饥饿难忍、每餐进食量较多; 合并高血糖、高血压、血脂异常和脂肪肝; 合并负重关节疼痛; 肥胖引起呼吸困难或有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征; 五、肥胖症的药物治疗(二)设定药物减重目标 比原来体重减轻5-10%,最好能逐步接近理想体重; 减重后维持低体重不再反弹和增加; 使与肥胖相关症状有所缓解,使降压、降糖、降脂药物能更好地发挥作用。 五、肥胖症的药物治疗(三)减重药物的选择 1.中枢性作用减重药:西布曲明(曲美):作用为抑制中枢对5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取。抑制5-羟色胺的再摄取可增加饱腹感。剂量:5-10mg/d,3-6个月可减重10kg左右;副作用:口干、失眠、乏力、便秘、月经紊乱、心率增快和血压升高。 五、肥胖症的药物治疗2.非中枢性作用减重药:奥利司他(赛尼可):是一种对肠道胰脂肪酶的选择性抑制剂。摄入的脂肪中约有1/3因不能被吸收而从肠道排出。 剂量为进餐前一次口服120mg,3-6个月可减重7-10kg,其最常见的反应是使大便量和油脂排出量增加。 六、临床指标 身高、体重、BMI、W/H、体脂率、肝功能、血压、血脂、血糖、血尿酸 七、肥胖症的营养治疗原则 营养治疗是肥胖症综合治疗的基础, 适当控制摄入的总能量和增加体力活动,促进能量负平衡, 即使在用药物减肥情况下,二者仍是不可缺少的主要措施。 七、肥胖症的营养治疗原则(一)适当限制总能量的摄入:合理的减重膳食应在膳 食平衡的基础上减少每日摄入的总能量,即要满足人 体对各种营养素的需要,又要使能量的摄入低于机体 的能量消耗,让身体中一部分脂肪氧化以供机体能量 消耗所需。最好使其每天膳食中的能量比原来日常水平减少约 1/3,这是达到降低体重0.5kg/w的一个重要步骤。低能量减重膳食一般设计女性1000-1200kcal/d,男 性1200-1600kcal/d,或比原来习惯摄入的
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