严重高血压的急诊 治疗对策安徽医科大学第一附属医院急诊科 张泓前言u血压严重升高的患者 急诊科u评估和治疗u稳定急性病，并评估进一步恶化的可 能 血压变化对脑血流的影响 u正常人：MBP60-150mmHg波动，脑血流量 仍相当稳定u自动调节能力大约为MAP的25%u来急诊科就诊的患者多有长期高血压病 史，为了保证脑血流灌注，存在压力- 血流自动调节曲线右移严重高血压的分类 u高血压急症（hypertensive emergency）u高血压紧迫状态（Hypertensive urgency）u没有控制的严重高血压（uncontrolled severe hypertension） 高血压急症 u舒张压115-120mmHg，收缩压180mmHgu伴有急性进行性靶器官损害，常危及生命，应立刻收入加强护理病房（ICU）， 并且需要1-2小时内迅速降低血压高血压急症的情况 u脑血管：高血压脑病、颅内出血、蛛网膜 下腔出血、动脉血栓性脑梗死伴有极度高 血压u心血管：急性主动脉夹层动脉瘤、急性左 心衰竭、急性心肌梗死或不稳定心绞痛、 急性进行型高血压、伴有症状的主动脉瘤u肾血管：急性肾小球肾炎、血管胶原病引 起的肾危象、肾移植术后的严重高血压高血压急症的情况u儿茶酚胺分泌过高：嗜铬细胞瘤危象、食物或 药物与单胺氧化酶抑制剂相互作用、拟交感神 经药物的使用、突然停止降压药后高血压的反 弹、脊髓外伤后植物神经反射亢进u子痫/先兆子痫u外科：需要立刻手术的严重高血压、术后高血 压、术后血管缝合处的出血、心脏搭桥术后u严重烧伤u严重鼻出血高血压紧迫状态 u舒张压115-120mmHgu具有靶器官损害迅速进展的危险，但还 没有新损害的证据u可在门诊治疗，血压应在24-48小时内降 低u高危情况包括以前存在充血性心力衰竭 、不稳定性心绞痛、冠状动脉病变、肾 功能不全、TIA或卒中等靶器官病变史没有控制的严重高血压 u是指那些需要及时（1周内）降压u需长期合理治疗而非急性干预的严重高 血压患者（血压180/110mmHg）u如长期高血压患者停止以前的治疗、焦 虑、疼痛、药物或饮食的改变等 临床评估 u首先询问病史 u正确反复测量血压 u着重观察眼底、中枢神经系统、心血管 系统的靶器官损伤 u应进行心电图、必要的实验室和X线胸片 检查u头部CT扫描或按需要做经胸/经食管超声 心动图 高血压急症的具体治疗对策 急进型恶性高血压 u血压可持续显著升高u病情迅速发展，出现严重的视网膜病变 和肾功能障碍u如不及时恰当治疗，易导致尿毒症、急 性左心衰、甚至死亡，预后不良u诊断主要根据血压明显增高和特征性眼 底发现 重症肾性高血压 透析前降压药物选择u常需考虑联合用药u速尿是基础治疗药物,可减轻容量负荷,增加 肾血流量,对GFR无影响,降低肺动脉压u乌拉地尔通过肝、肾双通道排泄,对肾功能和 肾血流均无影响,可安全用于肾功能不全尿毒 症患者,乌拉地尔不影响患者心率（优于酚妥 拉明）u也可选用硝酸酯类药物、尼卡地平、拉贝洛 尔透析中顽固性高血压u降压药物的选择:乌拉地尔的血浆蛋白结 合率高(80%-94%),透析中不易被过滤掉, 疗效好,优于拉贝洛尔(血浆蛋白结合率 为50%)u也可选用尼卡地平、ACEI和ARB（蛋白结 合率也较高）u狼疮肾炎、硬皮肾:ACEI疗效较好,还可 配合钙通道阻滞剂和利尿剂等使用高血压脑病 u急性脑部循环障碍引起脑水肿和颅内压 增高 u正常血压和任何类型的高血压近期内血 压突然明显升高者 u严重高血压、神志改变和视乳头水肿是 高血压脑病三个主要特征u如果血压降低可改善脑的功能即可诊断 缺血性脑血管事件血压升高的 治疗 u是矛盾的u全身血压降低，脑自动调节失败，在脑 梗塞周围产生缺血半影，导致中风扩大u梗塞导致水肿，增加颅内压，并进一步 降低脑血流uNINDS rt-PA脑卒中试验中急性降压治疗 并没有出现恶化的结果 急性缺血性脑卒中血压升高的处理 血压水平(mmHg)治 疗 A.不符合溶栓治疗 收缩压220或 拉贝洛尔1020mg静推超过12min 舒张压140硝普钠开始0.5 g/kg/min静脉滴注，同 时监测血压,目的使血压压降低10%-15% 血压水平(mmHg)治疗 B.符合溶栓治疗 治疗前 收缩压185或 舒张压110 拉贝洛尔1020mg静推超过12min 可重复1次或12英寸硝普钠贴剂，如果 血压不降而且不能维持到希望值（收缩 压185和舒张压110）不用rtPA 治疗期间和治疗后 1.监测血压 2.舒张压140 头2小时每15min测血压一次，然后6小时 每30min测血压一次，随后16小时每1小 时测血压一次 硝普钠开始0.5 g/kg/min静脉滴注，同 时监测血压，直至达到目标血压 血压水平(mmHg)治疗 3.收缩压230或 拉贝洛尔1020mg静推超过12min 舒张压121140 可以重复或每10min加倍(最大剂量300mg)或 拉贝洛尔1020mg静推后2-8mg/min静脉滴注尼卡地平开始5mg/hr静脉滴注；每5 min可 增加2.5 mg/hr直到有效，最大剂量15mg/hr 如拉贝洛尔无效可用硝普钠4.收缩压180230或 舒张压121140 拉贝洛尔1020mg静推超过12min 可以重复或每10-20min加倍(最大剂量 300mg)或 拉贝洛尔1020mg静推后2- 8mg/min静脉滴注 出血性脑血管事件 u理由是为了减少破裂的小动脉和微动脉继 续出血的危险u由于再出血和全身血压之间的确切关系尚 不清u对缺血性脑血管事件尤其颅内高压过度降 压治疗可使脑低灌注可能加重脑损伤u血压的处理基本与缺血性脑血管事件相似 急性肺水肿合并严重血压升高 u常用硝普钠u目的是快速使血压降至正常以缓解症状u对充血性心衰ACEI是有用的，如果患者 不能口服可静脉用依那普利u对容量负荷过重的病人加用利尿剂 高血压合并急性冠脉综合症 u若不接受溶栓治疗，降低血压和心率可 减少心肌做功使心梗面积缩小u首选硝酸甘油，降压无效,可联合硝普钠u也可使用或1+阻滞剂降压 u治疗的目的是将血压降至正常水平急性主动脉夹层动脉瘤 u主动脉内膜撕裂 u多发生于40-70岁的高血压和动脉粥样硬 化患者，也可见于主动脉缩窄、马凡氏综 合征和创伤的患者u突发性心前区、腰背部或腹部剧烈疼痛， 呈撕裂样、刀割样或烧灼感u疼痛发作时有休克征象，但血压较高，心 电图无心肌梗塞的表现 治疗u迅速降压u目标血压为SBP100-120 mmHgu常用药物为硝普钠或钙通道阻滞剂+受 体阻滞剂或乌拉地尔+拉贝洛尔u有研究显示,单用乌拉地尔或联合拉贝洛 尔降压具有很好的疗效先兆子痫分类标准 項目轻度重度血压140/90mmHg160/100mmHg尿蛋白(十)(十十)或以上24小时尿蛋白定量0.3g2.0g持续头痛()(十)视力张障碍()(十)持续上腹不适()(十)血小板减少症()(十)微血管溶血()(十)血肌酐正常升高肝酶升高轻度显著子痫的诊断 u先兆子痫的孕妇不能用其他原因解释的 惊厥发作u在慢性高血压的基础上加上先兆子痫;u新出现的蛋白尿300mg/24h，妊娠20周 前没有蛋白尿u妊娠20周前有蛋白尿的孕妇突然尿蛋白 增多，血压升高血小板计数10万/mm3妊娠期高血压 u拉贝洛尔的疗效好于肼屈嗪,且使用较安 全,是一线药物u尼卡地平、乌拉地尔、硝酸酯类药物也 有较好疗效uACEI和ARB可增加产妇死亡率和胎儿致畸 率,禁忌使用u此外钙通道阻滞剂与MgSO4不要联合使用围手术期高血压 使用血管扩张药的ABC原则u麻醉药（A）肌肉松驰药（B）血管 扩张药（C）u前负荷（）心肌收缩力（）后 负荷（）u收缩压（）舒张压（）平均压 （） 围术期血管扩张药的选择 u尼卡地平又称佩尔地平:主要扩张椎动脉、冠状动脉和肾动脉 0.100.20/Kg/min u硝普钠:0.5/Kg/min不适合用于冠脉搭桥手术者 u硝酸甘油:0.5/Kg/min 高血压急症治疗原则 疾病种类降压目标 高血压性脑病160180/100110mmHg，给药开始小时内将DBP降低20 25%，但不能50%，降压防止脑出血。 脑 血 管 障 碍脑出血DBP130mmHg或SBP200mmHg时会加剧出血，应在612h内 逐渐降压，降压幅度不大于25%；血压不能低于140160/90 110mmHg，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下 降，造成同侧或其他部位梗死。此外，凡脑血管病变急性期 有脑水肿，颅内压升高时禁用一切血管扩张药 蛛网膜下腔 出血SBP130160mmHg，防止出血加剧及血压过度下降，引起短暂 神经功能缺陷，造成迟发的弥漫性脑血管致死性痉挛 脑梗塞一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非BP 200/130mmHg；24h内血压下降应25%，DBP120mmHg。降压 过快可使梗塞面积加大。如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血 压所致出血，血压达185/110mmHg就应降压治疗高血压性急性左 心功能不全立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，同时给予血管扩张剂， 对体液量过多者合并使用利尿剂。凡能降压的药（包括对心 肌有轻度抑制作用的地尔硫卓等）通过降压均可治疗心衰 恶性高血压在数日内静脉用药及（或）联合多种药物将血压降到 160/100mmHg 急性主动脉夹层SBP100120mmHg，心率6075次分。以尿量、肾功能为指 标，将血压迅速降低到脏器血液灌流量能够得到维持的最低 水平。常合用减慢心率及扩张血管药，如乌拉地尔、尼卡地 平拉贝洛尔等，对主动脉根部病变的stanford A型病人应 紧急手术，以挽救生命 儿茶酚胺过剩对嗜铬细胞瘤阻滞剂是首选，最好同时合并使用阻滞剂 围手术期高血压血压波动显著，应使用作用快的降压药物。子痫尽快使DBP降至90100mmHg疾病种类降压目标高血压急症治疗原则 治疗高血压急症经静脉的降压药物剂量 起效 持续 不良反应 应用建议 硝普钠0.25 10g/kg /min，IV立即 23min 恶心，呕吐 ，肌颤，出 汗、硫氰酸 盐中毒、高 铁血红蛋白 血症、 酸中 毒、氰化物 中毒；输液 系统需避光 大部分高 血压急症 ；颅内高 压或氮血 症慎用 治疗高血压急症经静脉的降压药物剂量 起效 持续 不良反应 应用建议 硝酸甘油 5 100g/m in，IV 25min 5 10min 头痛、呕吐 、心动过速 、面潮红、 硫氰酸盐中 毒；需要特 殊输液系统 （硝酸甘油 可粘附于塑 料管） 冠脉缺血 治疗高血压急症经静脉的降压药物剂量 起效 持续 不良反应 应用建议 酚妥拉明 510mg ，IV l2min 10 30min 心动过速， 体位低血压 儿茶酚胺 蓄积 尼卡地平 5 15mg/h， IV 15min 1530min ，长时间使 用后持续时 间可超过 12h 心动过速， 头痛，潮红 、恶心、呕 吐、颅内压 增高、长时 间低血压 大部分高 血压急症 ；不用于 急性心肌 梗塞 治疗高血压急症经静脉的降压药物剂量 起效 持续 不良反应 应用建议 拉贝洛尔 20 40mg/10min ，IV 或0.5 2mg/min5 10mim 26h 支气管痉挛 、心动过缓 、心脏传导 阻、体位低 血压 大部分高血 压急症；除 急性心衰外 ，冠状动脉 缺血慎用 乌拉地尔 1050mg， IV 15min 28h 头昏，恶心 ，疲倦 大部分高血 压急症；青 光眼慎用 治疗高血压急症经静脉的降压药物剂量 起效 持续 不良反应 应用建议 肼屈嗪 520mg/4 6h，iv ，或 15 30mg/min,iv 1020min1min 2030min38h 心动过速、心 绞痛加剧、头 痛、