围术期深静脉血栓上海交通大学医学院新华医院麻醉科金熊元n深静脉血栓（Deep Venus Thrombosis ，DVT）和肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是一个疾病的两个方面 ，有人将二者合称为静脉血栓栓塞（ Venous Thromboembolism，VTE） nEmbolism 栓塞air embolism 空气栓塞fat embolism 脂肪栓塞nThrombosis 血栓形成thrombus 血栓 n深静脉血栓形成是骨科、外科大手术、肿 瘤和慢性病人的主要合并症n美国每年约200万人发生DVT，60万人发 生PE，其中6万人死亡n国外统计：创伤、外科手术、内科病人的 DVT发生率平均为56n我国统计，大手术后310天，经超声检 查，深静脉血栓检出率为47.64，与国 外报道相近n其中，普外科49.29%，胸外科54.77% ，神经外科53.85%，泌尿科47.2%，骨 科35%，39例骨科大手术用低分子肝素抗 凝的病人，DVT发生率43.59%（17/39 ）导致DVT的危险因素n血流缓慢长期卧床，术中低血压n凝血功能异常（高凝状态）先天性或获得性，如抗凝因子 （AT ）缺乏n血管壁损伤机械性损伤或静脉肿胀（如髋部手术 的腿部操作）血栓形成图DVT的后果DVT 溶解 长期静脉血流不足不溶解DVT 脱落 肺栓塞DVT的危险性n发生率高，国外平均56%n隐蔽性，英国研究，肺栓塞死亡率10%， 其中83%病人有DVT，但只有19%的病 人有症状n增加医疗费用及住院时间n常可致命手术可引起(1)n血管损伤：操作，手术，关节置换手术骨 水形成泥热效应，大腿止血带n高凝状态：麻醉、手术、创伤后组织因子 释放激活外源性凝血系统或凝血抑制因子 缺陷导致遗传性高凝状态，使凝血加强手术可引起(2)n静脉血流减慢：术前活动减少，麻醉及术 中静止不动，术后长期卧床等，使静脉血 流明显减慢全麻应激反应n激活凝血因子，增加纤维蛋白元激活物n全麻致下肢血流减少约50%n静脉血栓形成过程中，血流淤滞起主要作 用，血管损伤多为诱因。血栓形成主要是 血小板参与下的凝血酶形成血小板不是血 栓的主要成分，治疗应以抗凝血酶为主。n下肢静脉血栓可累及浅静脉、小腿深静脉 和近端深静脉n小腿深静脉血栓体积较小，多无症状，常 可自溶n近端深静脉血栓很少能完全自溶，是形成 肺栓塞的主要来源n肺栓塞80%以上是血栓栓塞，下肢深静脉 血栓和盆腔血栓占95%以上，静脉造影 80%的PE病人有DVT，因此倾向于将PE 和DVT作为同一种疾病看待。nPE 临床表现缺乏特异性，漏诊、误诊率高 ，全麻期间发生PE难以诊断PE临床类型n猝死型 肺血管阻塞85%n急性肺心病型 病人突发呼吸困难，低血 压，休克，右心衰竭n肺梗死型 突发气急，胸痛，咯血，胸腔 积液n慢性肺心病型 临床上有不能解释的呼吸 困难PE的诊断（1）n经胸超声心动图（TEE）可快速发现右心血栓，右心室功能障 碍n经食管超声心动图（TOE)检测肺动脉有无血栓PE的诊断（2）n螺旋CT和肺血管造影nECG：窦速，T波倒置，ST段下降，大块 肺栓塞，有心前壁外膜下缺血性改变，右 束支传导阻滞，房颤，导S波加深导 有Q波，T波倒置DVT危险因素评估（1）n1分 年龄4160岁外科大手术病史怀孕或产后一月内静脉曲张肥胖（BMI25）口服避孕药或激素替代疗法DVT危险因素评估（2）n2分 60岁以上恶性肿瘤外科大手术（时间45分）腹腔镜手术（时间45分）卧床时间72小时下肢石膏固定中心静脉通路全麻时间30分3分 外科手术伴心梗、心衰、严重感染高凝状态（抗凝因子缺乏、纤维蛋 白元异常、蛋白C或S缺乏、抗磷脂抗体、 血纤维蛋白溶酶元或溶酶异常等）5分 下肢关节置换手术髋、骨盆或腿手术中风多发创伤急性脊髓损伤（瘫痪） DVT的预防（1）n物理方法抬高患肢早期活动围术期使用弹力袜（抗血栓压力袜 ）间歇性加压泵n药物 抗凝药DVT的预防（2）n1分（低危） 无需特别措施早期活动n4分（中危） 抗血栓压力袜间歇性加压泵或抗凝药n4分以上（高危）抗血栓压力袜间歇性加压泵抗凝药图 抗血栓压力袜抗血栓压力袜作用原理n增加静脉血流速度n增强抗凝药效果n减轻血管肿胀n优点：使用方便，没有出血并发症，预防 DVT效果明显抗凝药物（1）n低分子量肝素（LMWH)作用与肝素相似，但半衰期比肝素常24 倍，较少导致血小板减少，能缩短优球蛋 白溶解时间，有助于血栓溶解，可预防及 治疗血栓栓塞性疾病。皮下注射，每日一 次，每次0.20.4ml，术前12h用药，至 少用10天抗凝药物（2）n华法令（warfarin，卞异酮）用药后需待、因子减少到一定程度 才起抗凝作用。优点是口服有效，作用时 间长，但起效慢，需812小时后发挥作 用，13天达到高峰，持续56天，停药 后抗凝作用尚可维持几天。剂量430mg ，维持量215mg/天，应经常测定凝血 酶原时间，维持较正常值延长2030 。