胃 息 肉消化内科护理查房病人的基本资料姓名：窦传霞 职业：业务员 性别：女 民族：汉族 年龄：41岁 文化程度：大专 婚姻：已婚 入院时间：2013-11-12 10:50 主诉：间断上腹部不 适一年余，加重半月 ，6天前行胃镜检查示 ：胃多发息肉，慢性 胃炎为进一步治疗于 2013-11-12 10：50 由家属陪同步行入院 现病史：患者与入院前1年余经常于饱餐后出现上 腹部不适症状，持续约30分钟到1小时不等，伴反 酸，常于进食后加重，空腹时症状可改善，偶有 上腹部胀痛，无放射痛，无呕血黑便，无烧心， 无恶心呕吐，无腹泻，无皮肤黄染，无消瘦，无 发热，无胸痛心悸，无呼吸困难，间断应用“胃 药”（具体不详），症状仍有间断发作，于入院 前6天行胃镜检查示：慢性胃炎，胃息肉（多发） ，为进一步治疗（内镜下高频电切除治疗） ，收 入我科病房。自发病以来，精神可，进食尚可， 睡眠差，大便干燥，约45天一次。n入院诊断：慢性胃炎胃多发性息肉 既往史：患者既往体健，否认肝炎结核病及接触 史，否认高血压心脏病史，否认糖尿病及脑血管 病精神病史，否认手术外伤输血史 心理社会状况:家庭关系和睦，配偶及女儿均体健 ，邻里关系病友关系良好 个人史：生于天津市，久居本地，无不良嗜好， 否认有吸烟、饮酒史。 家庭健康史：否认家族性遗传病史，育有一女， 体健体格检查 入院查体:T36.6 P80次/分 R 18次/分 Bp130/80mmHg患者意识清楚，皮肤无黄染，皮疹及出血点，全身浅表 淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血 ，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳无 分泌物，乳突无压痛，听力正常，口唇无发绀，口腔黏 膜正常，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大，无压痛，震颤 ，血管杂音，气管居中颈两侧对称，双侧颈动脉无怒张 ，胸廓对称，呼吸运动正常，肋间隙正常，语颤正常， 叩诊清新，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，无胸 膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正 常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音， 腹部柔软平坦，无腹壁静脉曲张，叩诊鼓音，移动性浊 音阴性，肠鸣音4次/分，四肢关节正常专科体格检查发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，神 志清楚，查体合作全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌 蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大，结膜无充血水 肿，巩膜无黄染，无腹壁静脉曲张，腹部柔软， 无压痛反跳痛，腹部无包块，肝脾未触及Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音 （-）。双下肢无水肿。辅助检查资料入院前6天胃镜检查示：慢性 胃炎，胃息肉（多发） 入院时常规检查： 心电图：窦性心律 澳抗、梅毒、艾滋、两对 半、肝炎标志物因患者拒 绝未行检查 胸片、超声因患者拒绝 未行检查项目血生化 钾：3.84mm/l 钠：143mm/l 氯：105mm/l肾功能 尿素氮:4.26mm/l 尿酸:165umol/l 肌酐：46umol/l肝功能： 谷丙转氨酶：10u/l 谷草转氨酶：20u/lD二聚体： 0.1mg/l项目血常规 红细胞数： 4.3x109/L 血红蛋白浓度：98g/l 白细胞数： 5.09x109/L尿常规：潜血+ Ph：5凝血功能 凝血酶原时间:12.0s 纤维蛋白原:2.69g/l 凝血酶时间:15.9s辅助检查资料 2013年11月12日 12:00T36.6 P80次/分 Bp 130/80mmHg患者病情较平稳，意识清，精神尚可。向患者进行 常规入院宣教及行内镜下高频电切除术相关知识介 绍。患者焦虑，安慰病人消除紧张焦虑情绪，积极 配合治疗，遵医嘱患者于明日行内镜下高频电切除 术，嘱患者于术前12小时禁食水，为患者创造安静 修养环境，保证充足睡眠。n 2013年11月13日 08:00T36.4 P80次/分 Bp 130/80mmHg患者一夜睡眠较差，仍诉有间断上腹部不适，无恶心呕吐 ，化验回报：血常规：WBC5.09x109/L,Hb98g/L， PLT406x109/L,凝血功能PT:12.0S FIB:2.69g/L TT:15.9S，D二聚体0.1mg/L，现患者一般情况可，安慰 病人，消除病人紧张恐惧感，遵医嘱于9：30行息肉切除 术，由护士陪同轮椅推入胃镜室。n 2013年11月13日 11:12患者现行胃镜下多发息肉高频电切除治疗后安全返回病房 ，患者神志清楚， T36.4 P80次/分 Bp 120/80mmHg。 无呕血黑便，无腹痛，双下肢无浮肿，遵医嘱停普食，改 禁食水，予以心电、血压、血氧监护，术后嘱病人绝对平 卧6h，密切观察病人呕血、黑便、腹痛等情况，避免床 上剧烈活动，予以兰索拉唑抑酸及营养支持治疗，继续观 察患者病情变化。n 2013年11月14日 08：00T36.0 P80次/ Bp130/80mmHg患者病情较平稳，精神尚可，一夜间断睡眠，仍 有间断上腹部不适，无恶心呕吐，大便未解，遵 医嘱给予温凉流质饮食，少量多餐，每次50至 100Ml，每日4到6次，患者饮食后无恶心，腹胀 等症状，遵医嘱继续抑酸及补液治疗，继续观察 患者病情变化。n 2013年11月15日 08:00患者病情稳定,T36.2 P80次/次 Bp130/80mmHg 无腹痛，无呕血黑便，无恶心呕吐，向患者进行 相关饮食指导，如食用无刺激性食物，呈液性， 少食多餐，每23小时进食一次，宜选不宜胀气 ，不过甜的食物，如鸡蛋汤、米汤、菜汤、藕粉 等。餐后宜平卧2030分钟。并遵医嘱口服瑞巴 派特保护消化道粘膜，继续予抑酸及补液治疗。n 2013年11月16日 08：00患者精神较好，病情平稳，无腹痛，无呕血，排 便一次，为黄色软便，无恶心呕吐。n 2013年11月16日 14：00 患者出院入院后给予的治疗措施n 遵医嘱给予：内科一级护理，普食 n 术后（24小时内）给予：一级护理禁食水心电、血压、血氧饱和度监测兰索拉唑抑酸，保护胃粘膜氨基酸营养支持5%葡萄糖氯化钠，10%氯化钾补液对症治疗 n 术后（24小时后）给予：一级护理，流质饮食 瑞巴派特保护胃粘膜兰索拉唑抑酸，保护胃粘膜氨基酸营养支持入院时主要护理问题一、腹痛：评估依据：患者间断上腹部不适1年，并加重半月。胃肠粘膜炎症护理措施：1、协助病人采取有利于减轻疼痛的体位，缓解疼痛，减 轻疲劳感2、 嘱患者日常生活应有规律，避免过度劳累，保证充足 睡眠3、 遵医嘱正确服用药物，抗酸药应在餐后1小时及睡前服 用，避免与牛奶同服，用药期间要注意药物的副作用和配伍禁忌4、注意观察腹部疼痛的性质、部位，观察神志、面容生命 体征的变化，判断疼痛的严重程度评价：病人能适当的安排生活和运动，注意休息，缓解腹部不适， 能遵医嘱正确服药二、饱胀、反酸 评估依据：胃酸分泌增加护理措施：1、选择营养丰富易消化食物，蛋白质类食物具 有中和胃酸作用，可适量摄取牛奶能稀释胃酸，宜安排在 两餐之间2、 忌食刺激性食物，如酸辣油炸浓茶咖啡宜禁 忌，食物的温度宜接近体温，过冷过热的食物也会刺激胃 粘膜3、 进餐规律，少食多餐，每餐不宜过饱，以免胃 窦部过度扩张而刺激胃酸分泌，以面食为主，进餐时保持 心情愉快，充分咀嚼评价：病人能规律进食，认识饮食的重要性三、便秘：评估依据：患者大便干燥，约4至5天一次护理措施：1、在早餐前鼓励病人喝杯温水，可以刺激大便2、 指导患者每日可顺肠蠕动方向按摩腹部，增 加肠蠕动，促进排便3、多吃含纤维多的水果和蔬菜4、提供隐避的排便环境5、 指导患者养成定时排便的习惯，必要时遵医 嘱给予开塞露或麻仁胶囊评价：病人能认识到正确排便的意义，能调整自己的饮食四、睡眠形态紊乱： 评估依据：睡眠环境改变护理措施：1、保持周围环境安静，病室内温度适宜，被子 厚度合适2、减少睡前活动，入睡泡脚，背部按摩，给予 舒适体位3、指导病人放松技术，听音乐，深呼吸，放松 肌肉4、限制晚间饮水量，把便器放于床旁评价：病人能注意劳逸结合，学会放松，一夜间断睡眠5小 时五、焦虑： 评估依据：担心疾病治疗过程、病情反复发作或出现并发症 以及初次住院对环境不熟悉护理措施：1、热情做好入院接待，详细介绍病房环境与医 院的规章制度2、了解病人身心情况，并向病人介绍解释有关疾 病的知识3、帮助病人认识自己的焦虑，利用松弛方法来 应付焦虑评价：焦虑减轻，并积极主动配合治疗六、知识缺乏： 依据：不了解所患疾病护理措施：1、向患者讲解有关疾病的相关知识2、给予心理护理，鼓励病人消除紧张焦虑情绪 ，增加安全感评价：对疾病有所了解，并能积极配合治疗潜在危险因素 有发生幽门梗阻的危 险 有消化道出血的危险 有吞咽困难的危险护理措施 1、密切观察病人的生命体征，如脉搏、血 压及有无呕吐症状 2、注意观察粪便的性状，量及颜色。当病 人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥 ，血压下降等症状时，应考虑有消化道出 血，给予紧急处理 3、嘱患者卧床休息，避免着凉，饮食上给 予清淡、易消化半流质饮食，避免上腹部 饱胀感。 4、给予患者精神安慰，解除病人恐惧心理 。术后存在护理问题一、咽痛评估依据：病人术后会出现咽部不适护理措施：1、给予其心理护理，告知其所出现症状会在 12内自行消失 2、用温水含漱或含喉片3、进食流质饮食，勿使用刺激性食物评价：咽痛逐渐缓解，不影响患者日常生活二、腹痛评估依据：胃肠粘膜炎症以及术后创伤有关护理措施：1、密切观察患者病情变化，及时发现患者有 无腹部剧烈疼痛及腹壁紧张2、协助病人采取有利于减轻疼痛的体位，缓 解疼痛，减轻疲劳感3、注意观察腹部疼痛的性质、部位、饮食，观 察神志、面容生命体征的变化，判断疼痛的严重程度评价：腹部不适缓解三、便秘 评估依据：患者习惯性便秘，约4至5天一次护理措施：1、在早餐前鼓励病人喝杯温水，可以刺激大便2、 指导患者及家属每日可顺肠蠕动方向按摩腹 部，增加肠蠕动，促进排便3、多吃含纤维多的水果和蔬菜4、提供隐避的排便环境5、 指导便秘者养成定时排便的习惯，必要时遵 医嘱给予开塞露或麻仁胶囊评价：病人能认识到正确排便的意义，能调整自己的饮食四、营养失调 评估评估：患者入量不足 护理措施：1、给与高热量低渣饮食，以促进热量吸收2、保持室内空气新鲜，提供病人良好的进餐环境3、鼓励家属携带病人喜欢的食物，并配病人进餐以 增加摄入量4、提供色香味美的食物，刺激病人食欲5、保持口腔清洁，注意口腔卫生6、遵医嘱给与静脉营养 评价：病人和家属能够积极配合治疗，提供患者每日所需机 体营养五、恐惧 评估依据：担心术后并发症以及病理结果护理措施：1、鼓励病人表达自己的感受，对病人的恐惧表 示理解2、安慰病人，给与可以帮助病人减轻恐惧状态的语 言性和非语言性安慰，如握住病人的手3、指导病人放松技术，如深呼吸、听音乐4、在病人感到恐惧或治疗时，留在病人身边，以增 加安全感评价：使患者恐惧感逐渐缓解，并能积极配合治疗六、舒适的改变评估依据：患者术后绝对卧床护理措施：1、保持安静的环境，减少噪音，尽量减少探 视2、改变体位是要缓慢3、抬高床头，保持病人体位舒适4、进行各种护理操作，动作要轻柔5、指导家属协助病人生活护理评价：病人能够运用有效的方法缓解不适七、知识缺乏评估依据：患者对于术后相关知识缺乏护理措施：1、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式 的顾虑，针对病人的顾虑给与解释和指导2、提供病人所需的学习材料3、为病人讲解如何防止病情复发4、允许病人自学有关知识，为病人创造一个良好 的学习环境评价：患者能够了解疾病的相关知识八、睡眠形态紊乱评估依据：患者神经衰弱，担心疾病预后护理措施：1、保持周围环境安静，病室内温度适宜，被 子厚度合适2、减少睡前活动，入睡泡脚，背部按摩，给 予舒适体位3、指导病人放松技术，听音乐，深呼吸，放 松肌肉4、限制晚间饮水量，把便器放于床旁评价：病人能注意劳逸结合，学