腹腔镜下卵巢移位手术在年轻宫腹腔镜下卵巢移位手术在年轻宫 颈癌患者中的应用颈癌患者中的应用中国医大附属第一医院中国医大附属第一医院 妇科妇科窦窦 磊磊 2 0 1 4 2 0 1 4 年年 5 5 月月病例分析病例分析 患者，女，27岁，已婚，孕2产1，平时月经 规律，月经周期2830天，本次因“经量增多 3个月，发现宫颈病变8天”为主诉来诊。 宫颈活检：子宫颈浸润性鳞状细胞癌。 妇检：宫颈肥大，下唇可见糜烂病灶，宫颈妇检：宫颈肥大，下唇可见糜烂病灶，宫颈 管增粗成桶状，直径大于管增粗成桶状，直径大于4cm4cm，宫颈质地僵，宫颈质地僵 硬，触血阳性，阴道穹窿完整。三合诊：双硬，触血阳性，阴道穹窿完整。三合诊：双 侧宫旁软，未触及异常。侧宫旁软，未触及异常。 阴式超声：宫内有环，宫颈增大，大小约阴式超声：宫内有环，宫颈增大，大小约 5.804.796.68cm5.804.796.68cm，宫颈可见一个低回声大，宫颈可见一个低回声大 小约小约6.033.75cm6.033.75cm，形态欠规则，轮廓欠清，形态欠规则，轮廓欠清 晰，其内回声不均匀，晰，其内回声不均匀，CDFICDFI边缘及内部可见边缘及内部可见 丰富彩色血流。丰富彩色血流。 盆腔增强盆腔增强3D-CT:3D-CT:子宫颈增大，增强扫描可见子宫颈增大，增强扫描可见 强化程度减低，平扫强化程度减低，平扫CTCT值值42HU42HU，增强扫描，增强扫描 CTCT值值66HU66HU，病变前后径，病变前后径4.5cm4.5cm，左右经，左右经 5.2cm5.2cm。诊断意见：子宫颈增大，子宫颈占位。诊断意见：子宫颈增大，子宫颈占位 病变，恶性肿瘤可能性大。病变，恶性肿瘤可能性大。 血性激素系列：血清卵泡刺激素血性激素系列：血清卵泡刺激素(FSH)(FSH)、黄体、黄体 生长素生长素(LH)(LH)、雌二醇、雌二醇(E2)(E2)水平均正常。水平均正常。 诊断：宫颈鳞癌诊断：宫颈鳞癌Ib2Ib2期。期。 请分析该患者该如何治疗？ 手术？ 化疗？ 放疗？年轻宫颈癌患者的治疗方案宫颈癌的流行病学特征宫颈癌的流行病学特征 子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。子宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。 患者年龄分布呈双峰状患者年龄分布呈双峰状3535岁岁3939岁和岁和6060岁岁6464 岁岁传统手术治疗传统手术治疗 过去行宫颈癌根治术一律切除双侧卵巢过去行宫颈癌根治术一律切除双侧卵巢, ,使年使年 轻宫颈癌患者由于卵巢功能过早的丧失轻宫颈癌患者由于卵巢功能过早的丧失, ,而导而导 致患者术后出现不同程度的潮热、多汗、心致患者术后出现不同程度的潮热、多汗、心 血管系统疾病，内分泌失调，基础代谢率低血管系统疾病，内分泌失调，基础代谢率低 ，骨质疏松等绝经症状；同时卵巢功能的丧，骨质疏松等绝经症状；同时卵巢功能的丧 失，也会影响患者正常的性生活，严重影响失，也会影响患者正常的性生活，严重影响 患者的生活质量。患者的生活质量。宫颈癌预后的影响因素宫颈癌预后的影响因素 郑英等研究表明通过对绝经后宫颈癌患者和郑英等研究表明通过对绝经后宫颈癌患者和 正常绝经妇女血浆雌激素水平的测定正常绝经妇女血浆雌激素水平的测定, ,发现子发现子 宫颈癌患者血浆雌酮宫颈癌患者血浆雌酮E1E1水平明显高于正常绝水平明显高于正常绝 经组经组, ,宫颈癌血中的宫颈癌血中的E1E1浓度增加，会导致浓度增加，会导致E1E1 与雌激素靶器官竞相结合的能力增强与雌激素靶器官竞相结合的能力增强, ,雌酮的雌酮的 刺激将可能导致宫颈癌发生刺激将可能导致宫颈癌发生, ,在治疗年轻宫颈在治疗年轻宫颈 癌患者时癌患者时, ,切除双侧卵巢导致切除双侧卵巢导致E1E1进一步增高将进一步增高将 影响宫颈癌的预后。影响宫颈癌的预后。保留卵巢的必要性保留卵巢的必要性 因此因此, ,从心理学、内分泌学以及改善宫颈癌的从心理学、内分泌学以及改善宫颈癌的 预后方面考虑预后方面考虑, ,对行宫颈癌根治术的年轻患者对行宫颈癌根治术的年轻患者 保留卵巢功能都是必要的。保留卵巢功能都是必要的。 随着宫颈癌发病年龄的不断年轻化和治疗生随着宫颈癌发病年龄的不断年轻化和治疗生 存率的提高存率的提高, ,有必要使手术治疗引起的功能障有必要使手术治疗引起的功能障 碍减少至最低程度。对年轻宫颈癌患者彻底碍减少至最低程度。对年轻宫颈癌患者彻底 治疗的同时治疗的同时保留卵巢保留卵巢，以，以保留卵巢内分泌功保留卵巢内分泌功 能能, ,成为近成为近1010年来国内外研究的热点。年来国内外研究的热点。历史回顾历史回顾 19901990年年CanisCanis等第一次报道了腹腔镜下广泛等第一次报道了腹腔镜下广泛 子宫切除子宫切除+ +腹主动脉、盆腔淋巴结清扫术。经腹主动脉、盆腔淋巴结清扫术。经 过多年发展及改进，在不断积累经验的过程过多年发展及改进，在不断积累经验的过程 中，出现了保留神经、卵巢移位、阴道延长中，出现了保留神经、卵巢移位、阴道延长 、前哨淋巴结活检、机器人手术等一系列新、前哨淋巴结活检、机器人手术等一系列新 的手术方式，试图为患者谋取更多福利的手术方式，试图为患者谋取更多福利, ,提高提高 患者术后的生活质量。患者术后的生活质量。卵巢移位术依据卵巢移位术依据 由于宫颈的淋巴引流方向主要是髂淋巴结和由于宫颈的淋巴引流方向主要是髂淋巴结和 宫颈旁淋巴结宫颈旁淋巴结, ,宫颈癌累及子宫体后才出现卵宫颈癌累及子宫体后才出现卵 巢的转移。因此早期宫颈癌卵巢转移的可能巢的转移。因此早期宫颈癌卵巢转移的可能 性极小，这为宫颈癌根治术中保留卵巢提供性极小，这为宫颈癌根治术中保留卵巢提供 了可能。了可能。卵巢移位术依据卵巢移位术依据 TabataTabata等报道等报道278278例宫颈鳞癌患者例宫颈鳞癌患者, ,其中其中IbIb期期 122122例例,IIa,IIa期期3535例、例、IIbIIb期期7373例、例、IIIIII期期4848例例, ,未发未发 现有卵巢的转移。现有卵巢的转移。SullonSullon报道鳞癌的卵巢转报道鳞癌的卵巢转 移率为移率为0.5%(4/770),0.5%(4/770),腺癌的卵巢转移率为腺癌的卵巢转移率为 1.7%(2/121)1.7%(2/121)。我院回顾。我院回顾20102010年以来年以来188188例宫例宫 颈癌颈癌（卵巢切除）（卵巢切除）手术患者的病理手术患者的病理, ,未发现合未发现合 并有卵巢转移者。文献未见有移植或移位后并有卵巢转移者。文献未见有移植或移位后 卵巢发生恶变的报道。卵巢发生恶变的报道。卵巢移位术的目的卵巢移位术的目的将卵巢移至术后放射治疗时盆腔放射野以外的部位将卵巢移至术后放射治疗时盆腔放射野以外的部位, , 以保留卵巢功能。研究于术中将卵巢移位至髂前上以保留卵巢功能。研究于术中将卵巢移位至髂前上 嵴水平外上方的结肠旁沟处嵴水平外上方的结肠旁沟处, ,使其远离盆腔淋巴结区使其远离盆腔淋巴结区 , ,同时用银夹标记移位之卵巢同时用银夹标记移位之卵巢, ,可以便术后盆腔外照可以便术后盆腔外照 在模似机下定位在模似机下定位, ,确保移位卵巢免受放射线的照射。确保移位卵巢免受放射线的照射。卵巢移位的方法卵巢移位的方法 19841984年年BelnsionBelnsion等提出了卵巢移位术。等提出了卵巢移位术。 卵巢保留的方法多种多样卵巢保留的方法多种多样, ,保留卵巢的方法有保留卵巢的方法有: :卵巢卵巢 原位保留原位保留, ,卵巢移位卵巢移位, ,卵巢移植卵巢移植, ,卵巢埋藏和卵巢皮质卵巢埋藏和卵巢皮质 移植。其中卵巢移位是最常用的方法移植。其中卵巢移位是最常用的方法, ,有皮下移位术有皮下移位术 、腹腔内移位、腹膜外移位等。、腹腔内移位、腹膜外移位等。皮下移位法皮下移位法 移位至腋下、乳房下、侧腹上部皮下及右上移位至腋下、乳房下、侧腹上部皮下及右上 腹壁等。腹壁等。 优点：是卵巢远离放射部位优点：是卵巢远离放射部位, ,且移位后的卵巢且移位后的卵巢 可触及可触及, ,能随时发现病变。能随时发现病变。 缺点：是需游离较长血管缺点：是需游离较长血管, ,损伤大损伤大, , 卵巢排卵卵巢排卵 时时, ,多数患者出现局部疼痛及肿胀。由于皮下多数患者出现局部疼痛及肿胀。由于皮下 间隙有限间隙有限, ,易发生移位卵巢瘀血、坏死易发生移位卵巢瘀血、坏死; ;腹膜后移位术腹膜后移位术 移位至侧中腹腹膜后移位至侧中腹腹膜后 优点：操作简便优点：操作简便, ,只通过原清扫淋巴结的腹膜外路只通过原清扫淋巴结的腹膜外路 径径, ,不需另外做切口，损伤小。不需另外做切口，损伤小。 缺点：也由于空间狭窄缺点：也由于空间狭窄, ,卵巢血管全程游离置于腹膜卵巢血管全程游离置于腹膜 后后, ,易发生扭曲、局部粘连易发生扭曲、局部粘连, ,排卵后的积液不易吸收排卵后的积液不易吸收 ，而造成瘀血、腹膜后局限性积液。，而造成瘀血、腹膜后局限性积液。腹腔内移位法腹腔内移位法 移位至腹腔内移位至腹腔内 优点：卵巢血管全程固定于腹膜上优点：卵巢血管全程固定于腹膜上, ,卵巢裸露卵巢裸露 于宽阔的空间于宽阔的空间, ,保持了卵巢移位前的生理状态保持了卵巢移位前的生理状态 环境，避免了卵巢血管扭曲、卵巢瘀血环境，避免了卵巢血管扭曲、卵巢瘀血, ,减少减少 了粘连了粘连, ,使排卵后的积液容易被吸收，防止了使排卵后的积液容易被吸收，防止了 局限性积液局限性积液, ,因而无一例并发症发生。因而无一例并发症发生。我院孟祥凯教授等近年来多采用腹腔镜下腹我院孟祥凯教授等近年来多采用腹腔镜下腹 腔内卵巢移位术（即带蒂卵巢移植术）在行腔内卵巢移位术（即带蒂卵巢移植术）在行 宫颈癌根治术的同时或放疗前将卵巢带血管宫颈癌根治术的同时或放疗前将卵巢带血管 蒂移植于盆腔以上的部位。（建议同时切除蒂移植于盆腔以上的部位。（建议同时切除 双侧的输卵管双侧的输卵管-卵巢癌的二元论模型）卵巢癌的二元论模型）该方法因保留卵巢原有血运，术后通过监测该方法因保留卵巢原有血运，术后通过监测 激素水平及移位卵巢的影像，卵巢成活率较激素水平及移位卵巢的影像，卵巢成活率较 高。高。卵巢癌的二元论模型的理论卵巢癌的二元论模型的理论 ShihShih和和KurmanKurman发现，卵巢黏液样腺癌、子发现，卵巢黏液样腺癌、子 宫内膜样腺癌、透明细胞癌等均存在与低级宫内膜样腺癌、透明细胞癌等均存在与低级 别卵巢浆液性癌相似的发展过程，属别卵巢浆液性癌相似的发展过程，属型卵型卵 巢癌巢癌; ;而高级别卵巢浆液性腺癌及卵巢未分化而高级别卵巢浆液性腺癌及卵巢未分化 癌、混合性苗勒管恶性肿瘤等则发展迅速，癌、混合性苗勒管恶性肿瘤等则发展迅速， 没有明显的前驱病变，属没有明显的前驱病变，属型卵巢癌，由此型卵巢癌，由此 初步建立了卵巢癌的二元论模型。初步建立了卵巢癌的二元论模型。 20082008年，年，KurmanKurman等根据二元论模型的理论，提出等根据二元论模型的理论，提出 在在型卵巢癌中早期癌所占比例远大于型卵巢癌中早期癌所占比例远大于型卵巢癌型卵巢癌 ，故以往针对早期诊断的研究也以，故以往针对早期诊断的研究也以型卵巢癌为主型卵巢癌为主 ，而恶性度更高、所占比例更大的，而恶性度更高、所占比例更大的型卵巢癌则被型卵巢癌则被 忽视，从而造成了早期诊断工作的困难。再者，高忽视，从而造成了早期诊断工作的困难。再者，高 级别卵巢浆液性癌存在输卵管来源的可能，当癌组级别卵巢浆液性癌存在输卵管来源的可能，当癌组 织侵犯卵巢时则已为转移癌，而不是原发癌，因此织侵犯卵巢时则已为转移癌，而不是原发癌，因此 ，无生育要求的患者，建议同时切除双侧输卵管。，无