降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的ESC2007指南降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187以终为始以终为始追根求源追根求源不同不同CCBCCB预防心梗获益的思考预防心梗获益的思考不同不同CCBCCB减少心梗减少心梗的结果的结果是否相同是否相同对于高危对于高危/ / 高血压患者高血压患者 长效长效CCBCCB减少心梗的证据与启示减少心梗的证据与启示不同不同CCBCCB减少心梗减少心梗 结果不同结果不同 背后的背后的 原因原因/ /机制机制12一级预防研究一级预防研究二级预防研究二级预防研究荟萃分析荟萃分析一级预防研究一级预防研究二级预防研究二级预防研究荟萃分析荟萃分析不同不同CCBCCB减少心梗减少心梗的结果的结果是否相同是否相同2000 PREVENT苯磺酸氨氯地平(络活喜) 一致减少冠心病事件冠心病一级预防研究冠心病一级预防研究2003 IDNT冠心病二级预防研究冠心病二级预防研究31%31%31%31%14%14%21%21%22%22%30%30%42%42%19%19%1%VS.安慰剂VS.ACEIVS.ARBVS.利尿剂/受体阻滞剂荟萃分析:PREVENT(n=825)/CAMELOT(n=1318)/IDNT(n=1136)冠心病事件发生危险降低(%)荟萃分析:IDNT(n=1146)/ VALUE(n=15245)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)荟萃分析:ALLHAT(n=18102)/CAMELOT(n=1336)Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.4%P=0.26P=0.89P=0.00918% P=0.03131%荟萃分析:氨氯地平更多地减少冠心病事件氨氯地平减少冠心病事件优于ARB，与BB / ACEI / D相当VALUE: 试验设计（n=16000)目的：在目的：在血压控制相同血压控制相同的情况下的情况下, , 比较缬沙坦与氨氯地平降低高危高血比较缬沙坦与氨氯地平降低高危高血 压患者的心源性死亡率和发病率的疗效压患者的心源性死亡率和发病率的疗效 方法：方法：选择性加量/加药至目标 BP (60bpm60bpm）过快）过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素是心血管死亡的独立危险因素和预测因素Xavier Jouven,et al. Am J Cardiol 2009(in press)基线心率三分位数HR70bpm+3bpm5年心率变化三分位数风险比21.510.52低中高0.71 P=0.0031.64 P7070次次/ /分分显著增加心血管事件发生率降压治疗心率不容忽视降压治疗心率不容忽视Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅34%34%53%53% 46%46%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术38%38%p=0.0041p=0.0041p0.0001p0.0001p=0.0066p=0.0066p=0.037p=0.0370102030405060静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、 心衰等心血管事件发生率Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21心血管事件风险增幅(%)8%16%7%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脉成形术8%p=0.0005p0.0001p=0.052p=0.034Beautiful:Beautiful: 增加增加 5 bpm5 bpm心血管事件显著增加心血管事件显著增加硝苯地平控释片降压显著增加心率硝苯地平控释片降压显著增加心率Poole-Wilson PA et al. Lancet 2004; 364: 849-570123456 Follow-up (years)NifedipinePlacebo14064656667mmHg80787674135130125b/minHeart rateSBPp 0.0001p 0.0001p 0.0001DBPACTIONACTION降压过快危害二：引起冠脉血供不足降压过快危害二：引起冠脉血供不足心率过快心率过快舒张压降低冠脉粥样冠脉粥样 硬化硬化冠脉自我调冠脉自我调 节力降低节力降低冠脉血供不足冠脉血供不足回心血量减少回心血量减少冠心病高血压冠脉灌注压降低降压过快降压过快血流自动调节机制血流自动调节机制50150器官血流正常血压(60-150mmHg)慢性高血压 靶器官损害 血管病变 老年ISH平均动脉压 (mm Hg)正常血压者正常血压者MBPMBP快速降至快速降至60mmHg(90/45mmHg),60mmHg(90/45mmHg), 高血压病人高血压病人MBPMBP快速降至快速降至120mmHg(160/100mmHg)120mmHg(160/100mmHg) 即可引起靶器官缺血性改变即可引起靶器官缺血性改变急性脑中风血流自动调节范围“ “大多数慢性高大多数慢性高 血压病人应该血压病人应该在在 几周内几周内逐逐 渐降低血压至渐降低血压至 目标水平，这目标水平，这 样对远期事件样对远期事件 的减低有益。的减低有益。” ”中国高血压防治指南中国高血压防治指南 20052005日本高血压指南日本高血压指南 20032003指南、建议对降压速度的建议指南、建议对降压速度的建议老年人肝脏、肾 脏功能减退，药 物代谢缓慢。起 始应采用半量， 四周后加量，使血压在2-32-3个个 月或更长时月或更长时 间间内达标冠心病不同阶段冠心病不同阶段降压治疗目标血压降压治疗目标血压 (mmHg)(mmHg)降压速度特别注意特别注意(DBP)(DBP)合并冠心病危险因素合并冠心病危险因素130/80130/80缓慢不小于不小于60mmHg60mmHg稳定性心绞痛稳定性心绞痛130/80130/80或或120/80120/80缓慢不小于不小于60mmHg60mmHg不稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛或NSTEMINSTEMI 130/80130/80缓慢不小于不小于60mmHg60mmHgSTEMISTEMI130/80130/80缓慢不小于不小于60mmHg60mmHg缺血性心脏病心衰缺血性心脏病心衰130/80130/80或或120/80120/80缓慢不小于不小于60mmHg60mmHg NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死2007ACC/AHA2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议冠心病降压治疗建议- -冠心病高血压患者应缓慢降压冠心病高血压患者应缓慢降压不同不同 CCB CCB 降压速度的对比降压速度的对比 络活喜与指南大体吻合络活喜与指南大体吻合大型临床 研究研究 年份人数研究 周期与基线或对照组 相比心率变化研究中的降压速度 和最低DBP氨 氯 地 平PRAISE19921,15336月未增加 (vs安慰剂)缓慢 不小于60mmHgCAPE199431510周未增加 (vs基线)缓慢 不小于60mmHgASCOT200519,2575.5年未增加 (69 vs基线71 bpm)缓慢 不小于60mmHg拜 心 同ACTION20047,6654.9年增加 (p0.0001 vs安慰剂)较快 不小于60mmHg络活喜 平稳降压，心血管获益增加降压过快降压过快交感神经兴奋交感神经兴奋心率增加心率增加舒张期缩短舒张期缩短舒张压降低舒张压降低 冠脉灌注压降低冠脉灌注压降低冠脉灌注冠脉灌注 减少减少/ /缺血缺血和缓降压和缓降压xxx更多减少更多减少 心脏事件心脏事件小小结结 降压的目的是降低事件降压的目的是降低事件 近年研究表明：对于高血压近年研究表明：对于高血压/ /高危患者，不同高危患者，不同CCBCCB预防冠心预防冠心 病心肌梗死的疗效是不同的，与其它病心肌梗死的疗效是不同的，与其它CCBCCB相比，络活喜对相比，络活喜对 此有较好的治疗获益（平稳降压，不加快心率，抗动粥）此有较好的治疗获益（平稳降压，不加快心率，抗动粥） 分析提示：较快（分析提示：较快（1313个月）的降压达标是有益的，而过快个月）的降压达标是有益的，而过快 的降压则可能有害，因其可能引起交感神经兴奋、心率加快的降压则可能有害，因其可能引起交感神经兴奋、心率加快 、冠脉灌注下降，进而造成冠脉缺血。、冠脉灌注下降，进而造成冠脉缺血。 络活喜降压较和缓，可能是其获益的原因络活喜降压较和缓，可能是其获益的原因 络活喜：降压治疗基础策略络活喜：降压治疗基础策略 可以首选于：收缩期高血压，高血压可以首选于：收缩期高血压，高血压+ +冠心病，高冠心病，高 血压血压+ +颈动脉斑块，高血压颈动脉斑块，高血压+ +糖尿病糖尿病