全全 膀膀 胱胱 切切 除除 + + 回回 肠肠 正正 位位 膀膀 胱胱 术术 围围 手手 术术 期期 的的 护护 理理刘灵鹰刘灵鹰病史病史：4040床床 李道兵，男李道兵，男 6262岁，主诉岁，主诉 无痛性肉眼血尿无痛性肉眼血尿2 2年余入院，门诊彩超年余入院，门诊彩超 示膀胱壁实性占位，于示膀胱壁实性占位，于3 3月月4 4日收住院日收住院 。膀胱镜检查。膀胱镜检查+ +活检术，病理活检泌尿活检术，病理活检泌尿 上皮异型增生，癌肿广泛级别高，阅上皮异型增生，癌肿广泛级别高，阅 片时浸润性生长符合全膀胱手术指征片时浸润性生长符合全膀胱手术指征 ，无手术禁忌症，于，无手术禁忌症，于3 3月月1818日在全麻下日在全麻下 行根治性全膀胱切除行根治性全膀胱切除+ +右侧髂血管淋巴右侧髂血管淋巴 结清扫结清扫+ +回肠代膀胱术，术后生命体征回肠代膀胱术，术后生命体征 相对平稳，现抗炎、营养补液治疗中相对平稳，现抗炎、营养补液治疗中 。术前查体术前查体n n既往史：既往史： 患者既往体健，否认冠心病，高患者既往体健，否认冠心病，高 血压及糖尿病史。血压及糖尿病史。n n入院查体：入院查体： T T ：36.236.2 P P：8080次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BpBp：140 /84mmHg140 /84mmHg选择原位新膀胱的手术条件选择原位新膀胱的手术条件n n尿道近端尿道近端2cm2cm内无肿瘤，即男性膀胱颈以下内无肿瘤，即男性膀胱颈以下 无肿瘤，女性膀胱三角区以下无肿瘤。无无肿瘤，女性膀胱三角区以下无肿瘤。无 膈肌裂孔疝，腹壁疝，腹壁肌松弛、盆地膈肌裂孔疝，腹壁疝，腹壁肌松弛、盆地 肌松弛等影响腹压的病变肌松弛等影响腹压的病变n n无前尿道狭窄无前尿道狭窄选择原位新膀胱的手术条件选择原位新膀胱的手术条件n n无明显肠道病变，无肠切除史无明显肠道病变，无肠切除史n n肾代偿功能良好肾代偿功能良好n n尿道括约肌功能良好尿道括约肌功能良好n n术中做病理冰冻切片检查，证实尿道远侧术中做病理冰冻切片检查，证实尿道远侧 端无肿瘤端无肿瘤原位新膀胱术禁忌症原位新膀胱术禁忌症n n前列腺尿道有侵犯前列腺尿道有侵犯n n膀胱多发原位癌膀胱多发原位癌n n骨盆淋巴结转移骨盆淋巴结转移n n高剂量术前放疗高剂量术前放疗n n复杂的尿道狭窄复杂的尿道狭窄n n不能忍受长期尿失禁的患者不能忍受长期尿失禁的患者n n既往有腹部手术引起腹腔广泛粘连者既往有腹部手术引起腹腔广泛粘连者术前准备术前准备 一、心理准备一、心理准备 二、评估患者的健康状况二、评估患者的健康状况 三、做好肠道准备三、做好肠道准备 四、备血四、备血一、心理准备一、心理准备n n向患者介绍腹腔镜在泌尿外科领域应用的向患者介绍腹腔镜在泌尿外科领域应用的 范围及其优越性范围及其优越性n n鼓励患者说出内心真实的感受和担忧鼓励患者说出内心真实的感受和担忧n n满足患者的知情同意权，增加对手术的信满足患者的知情同意权，增加对手术的信 任感和安全感任感和安全感n n提高患者对中转开放及术后并发症的心理提高患者对中转开放及术后并发症的心理 承受能力承受能力二、评估患者的健康状况二、评估患者的健康状况n n常规行心、肺、肝、肾等重要器官和凝血功能常规行心、肺、肝、肾等重要器官和凝血功能 检查，重点评估患者的心肺功能检查，重点评估患者的心肺功能n n合并内科疾病的患者请相关科室协助诊治合并内科疾病的患者请相关科室协助诊治n n训练患者如何进行胸式呼吸，尤其是肥胖者训练患者如何进行胸式呼吸，尤其是肥胖者n n指导患者进行深呼吸及有效地咳嗽、咳痰指导患者进行深呼吸及有效地咳嗽、咳痰n n体位训练：头低脚高位。不易在饱餐及饥饿时体位训练：头低脚高位。不易在饱餐及饥饿时 进行进行三、肠道准备三、肠道准备n n术前三天少渣半流质，口服肠道不易吸收术前三天少渣半流质，口服肠道不易吸收 的抗生素，如甲硝唑、庆大霉素同时口服的抗生素，如甲硝唑、庆大霉素同时口服 维生素维生素K K。术前二天流汁，忌食易产气的豆。术前二天流汁，忌食易产气的豆 类、奶类食品，以减少肠腔积气类、奶类食品，以减少肠腔积气n n术前一天禁食补液术前一天禁食补液三、肠道准备三、肠道准备n n术前晚清洁灌肠，排除液以无粪渣或清水术前晚清洁灌肠，排除液以无粪渣或清水 为止，以减少肠道细菌的数量，降低术后为止，以减少肠道细菌的数量，降低术后 感染感染n n术晨留置胃管，排空胃内容物，可避免穿术晨留置胃管，排空胃内容物，可避免穿 刺时损伤胃肠，又能使手术野得到充分显刺时损伤胃肠，又能使手术野得到充分显 露露术后护理术后护理 病情观察病情观察 重要管道的护理重要管道的护理 营养支持营养支持 活动指导活动指导 新膀胱收缩和舒张功能的训练新膀胱收缩和舒张功能的训练 预防尿失禁预防尿失禁 并发症的观察及护理并发症的观察及护理 出院指导出院指导一、密切观察病情变化一、密切观察病情变化n n氧气吸入氧气吸入n n心电监护心电监护n n监测血氧饱和度变化监测血氧饱和度变化n n监测血糖变化，必要时用胰岛素泵进行控监测血糖变化，必要时用胰岛素泵进行控 制制二、重要管道的护理二、重要管道的护理1 1、双侧肾输尿管支架管护理、双侧肾输尿管支架管护理n n妥善稳固，保持引流通畅，防止支架管过早脱落妥善稳固，保持引流通畅，防止支架管过早脱落 致吻合口水肿和狭窄而使尿路梗阻致吻合口水肿和狭窄而使尿路梗阻n n做好左右输尿管支架管标示，观察引流液颜色、做好左右输尿管支架管标示，观察引流液颜色、 性质变化，分别记录引流液量性质变化，分别记录引流液量n n一般不做冲洗，如确实需要冲洗，用一般不做冲洗，如确实需要冲洗，用0.9%0.9%生理盐生理盐 水，每次冲洗量水，每次冲洗量5-10ml5-10mln n术后术后2 2周后酌情考虑拔管周后酌情考虑拔管二、重要管道的护理二、重要管道的护理2 2、保留导尿管及回肠膀胱造瘘管护理、保留导尿管及回肠膀胱造瘘管护理n n保持引流通畅，保持尿道口及造瘘口周围皮肤干保持引流通畅，保持尿道口及造瘘口周围皮肤干 燥燥n n观察引流液颜色、性质、量的变化观察引流液颜色、性质、量的变化n n术后三天每天用庆大霉素、阿托品、沐舒坦加术后三天每天用庆大霉素、阿托品、沐舒坦加 0.9%NS0.9%NS缓慢低压冲洗，或者缓慢低压冲洗，或者5%5%碳酸氢钠冲洗，碳酸氢钠冲洗， 每次量不超每次量不超100ml100ml，以抑制新膀胱内肠黏液分泌，以抑制新膀胱内肠黏液分泌n n术后三周拔出导管及造瘘管术后三周拔出导管及造瘘管二、重要管道的护理二、重要管道的护理3 3、盆腔引流管护理、盆腔引流管护理n n保持引流通畅，定时挤压引流管保持引流通畅，定时挤压引流管n n注意观察引流液颜色、性质和量的变化注意观察引流液颜色、性质和量的变化n n2424小时引流液少于小时引流液少于5-10ml5-10ml时可拔管时可拔管二、重要管道的护理二、重要管道的护理4 4、胃肠减压管护理、胃肠减压管护理n n妥善固定，保持负压状态妥善固定，保持负压状态n n观察引流液颜色、性质及量的变化观察引流液颜色、性质及量的变化n n每天更换负压引流盘每天更换负压引流盘n n肠蠕动恢复后无腹胀，无应激性消化道出血现象方可拔管肠蠕动恢复后无腹胀，无应激性消化道出血现象方可拔管三、加强营养支持三、加强营养支持n n给予脂肪乳、氨基酸、血浆，白蛋白等静给予脂肪乳、氨基酸、血浆，白蛋白等静 脉营养脉营养n n补充足够的维生素补充足够的维生素n n做好饮食指导：肛门排气后无腹胀方可进做好饮食指导：肛门排气后无腹胀方可进 食，从流汁、半流过度到普食，初期忌食食，从流汁、半流过度到普食，初期忌食 易产气食物，如豆制品、牛奶等易产气食物，如豆制品、牛奶等四、活动指导四、活动指导n n生命体征平稳后即可给予半卧位，定时翻生命体征平稳后即可给予半卧位，定时翻 身拍背，注意勿牵拉及压迫管道，减少肺身拍背，注意勿牵拉及压迫管道，减少肺 部并发症，预防肠粘连和褥疮的发生部并发症，预防肠粘连和褥疮的发生n n协助活动双下肢，防止下肢深静脉形成血协助活动双下肢，防止下肢深静脉形成血 栓栓n n一周后无禁忌症指导下床活动，有利于肠一周后无禁忌症指导下床活动，有利于肠 道和膀胱功能的恢复道和膀胱功能的恢复五、训练新膀胱的收缩和舒张功能五、训练新膀胱的收缩和舒张功能n n新膀胱造瘘口愈合后，夹闭尿管以训练新膀胱的新膀胱造瘘口愈合后，夹闭尿管以训练新膀胱的 贮尿排尿功能贮尿排尿功能n n开始时每开始时每1-21-2小时开放一次小时开放一次( (约贮尿约贮尿50ml)50ml)，以后逐，以后逐 渐增加到渐增加到2-32-3小时一次，当膀胱容量达到小时一次，当膀胱容量达到150ml150ml可可 拔管拔管n n指导养成定时排尿的习惯，指导养成定时排尿的习惯，1-21-2小时一次，如无不小时一次，如无不 适逐渐过渡到适逐渐过渡到3-43-4小时一次，提前或推迟均会影响小时一次，提前或推迟均会影响 新膀胱功能的稳定新膀胱功能的稳定n n排尿时嘱患者收紧下腹部，增加腹压或用手掌按排尿时嘱患者收紧下腹部，增加腹压或用手掌按 压下腹部促进尿液尽量排空压下腹部促进尿液尽量排空七、并发症的观察及护理七、并发症的观察及护理 肠道并发症肠道并发症 肠胀气、肠瘘、吻合口狭窄、粘连性肠梗阻、肠内疝肠胀气、肠瘘、吻合口狭窄、粘连性肠梗阻、肠内疝 原因：与离断肠管重新吻合的吻合技术、吻合口血运、肠腔内压、患者原因：与离断肠管重新吻合的吻合技术、吻合口血运、肠腔内压、患者 全身营养状况及电解质紊乱等有关全身营养状况及电解质紊乱等有关 表现：腹痛、腹胀、发热、肠鸣音消失表现：腹痛、腹胀、发热、肠鸣音消失 处理：处理： 预防为主，完善的术前肠道准备，术中肠道操作精细，术后加强营养预防为主，完善的术前肠道准备，术中肠道操作精细，术后加强营养 支持，预防电解质紊乱支持，预防电解质紊乱 出现肠瘘后充分引流腹腔及盆腔，使其局限化出现肠瘘后充分引流腹腔及盆腔，使其局限化3-43-4周不能自愈者手术周不能自愈者手术 修复修复 肠梗阻者先排除内疝所致绞榨性肠梗阻，如为不全性肠梗阻可考虑保肠梗阻者先排除内疝所致绞榨性肠梗阻，如为不全性肠梗阻可考虑保 守治疗，如保守治疗不能缓解者应积极行手术治疗。守治疗，如保守治疗不能缓解者应积极行手术治疗。七、并发症的观察及护理七、并发症的观察及护理 新膀胱并发症新膀胱并发症 尿漏、（尿失禁、排尿困难、尿潴留）尿漏、（尿失禁、排尿困难、尿潴留） 原因：尿漏与新膀胱血运及缝合技术不良、新膀胱引原因：尿漏与新膀胱血运及缝合技术不良、新膀胱引 流不畅和流不畅和 内压过高有关。内压过高有关。 表现：盆腔引流管液体增多，膀胱造瘘管及导尿管引流液减少表现：盆腔引流管液体增多，膀胱造瘘管及导尿管引流液减少 处理：处理： 尿漏者保持新膀胱造瘘管及导尿管引流通畅，并充分引流外渗尿液尿漏者保持新膀胱造瘘管及导尿管引流通畅，并充分引流外渗尿液 尿失禁者指导患者进行盆底肌训练尿失禁者指导患者进行盆底肌训练 排尿困难、尿潴留者应保留新膀胱造瘘管，做新膀胱尿道造影及新膀排尿困难、尿潴留者应保留新膀胱造瘘管，做新膀胱尿道造影及新膀 胱尿道镜检查；如发现膀胱尿道吻合口疤痕狭窄，行内切开手术；如胱尿道镜检查；如发现膀胱尿道吻合口疤痕狭窄，行内切开手术；如 因腹肌无力引起尿潴留，可采取定期自我导尿或永久造瘘因腹肌无力引起尿潴留，可采取定期自我导尿或永久造瘘护理问题护理问题营养失调：低于机体需要量。与长期营养失调：低于机体需要量。与长期 血尿、癌肿消耗、手术创伤有关。血尿、癌肿消耗、手术创