食管癌的放射治疗及其进展第一部分 概 述概述 世界恶性肿瘤中居第6位 我国是食管癌高发国家，其死亡率居第4位 (17.38/10万) 在我国某些地区，食管癌居恶性肿瘤发病 率和死亡率的第一位 概述 7080%为中晚期，少数为早期病人 5年生存率只有30%左右 早期诊断和手术为主的综合治疗以提高5年 生存率将是今后努力的方向概述 1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌 ，但病人术后遗留一人工外置管。 1938年Marshall和Adams完成第一例食管 癌切除胸内食管胃直接吻合。 1940年4月我国吴英恺教授进行了第一例食 管癌切除，开创了我国食管外科的历史 不治疗的食管癌的自然过程： 食管癌（普查） 死亡河南河北（2319例）早期阶段：从普查出现吞咽困难的时间 时间1255月,平均32.533.9月中晚期阶:吞咽困难、充盈缺损死亡 时间324月,平均9.710.5月 全过程平均 4343.6月（3年）食管癌的发生是多种因素所致 化学因素：亚硝胺 生物性病因：真菌 缺乏微量元素：硒、钼等 缺乏维生素：是食管癌高发区的一个共同 特点 饮食习惯 遗传易感因素食管癌流行病学小结 家族史、烫食和饮酒为最重要发病因素。 河南省食管癌死亡率由1984年的35.91/10 万下降 到2002年的15.51/10 万,下降了约50%。 全国看食管癌死亡率下降了7.70%，但并不明显 。 城市食管癌的死亡率在明显下降（下降29.21%） 。 农村食管癌的死亡率略有下降（下降3.14%）并 不明显动脉血供 颈段食管 甲状腺动脉分支、气管支气管动脉分支 胸段食管 食管支、支气管动脉分支 腹段食管 胃左动脉分支、脾动脉分支 静脉回流 颈段食管 甲状腺下静脉 胸段食管 奇静脉和半奇静脉 腹段食管 胃左静脉分支、脾静脉分支 上皮下（粘膜下）静脉网 垂直分布于食管全长，尤以下段食管为主，回流于 门静脉系统淋巴回流 粘膜和粘膜下两条垂直通路，并互相交通（ 垂直回流：横向回流6：1） 颈段食管 颈内静脉周围、锁骨上淋巴结 中段食管(胸廓入口至气管分杈与贲门中点) 食管旁和食管周围淋巴结 下段食管 膈下贲门周围、胃小弯胃左周围、腹腔干淋巴结组织学 髓质型：多数累及食管全周 或大部分，最多见。 溃疡型：阻塞程度较轻，但 外侵较重。 蕈伞型：突向腔内，与周围 的粘膜境界清楚。 缩窄型：即硬化型，明显的 环形狭窄，较早出现阻塞。临床特点 食管癌多见于胸中段，下段次之，上段较少。多 为鳞癌，少见有：腺癌、小细胞癌等。 早期食管癌多数局限于粘膜表面，不见明显肿块 。中、晚期癌肿逐渐累及食管全周，可穿透全层 ，侵犯周围器官、组织。 扩散及转移：直接侵犯周围组织；淋巴转移多见 ，血行转移较晚。国内临床病理分期： 分期 长度 范围 转移 早期 0 不规定 限于粘膜（原位癌） ( -)I 5cm 侵及肌层或外侵 局淋（+） 晚期 5cm 明显外侵 远处淋（+）临床表现 早期：症状不明显。常有：咽下食物梗噎 感；胸骨后烧灼样、针刺样疼痛感；食管 内异物感、食物停滞感。症状时轻时重， 进展缓慢。 中晚期：典型症状：进行性咽下困难。 侵犯周围器官、组织的相应症状。 远处转移症状。诊断 食管钡餐X线造影 早期：a.食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中断 现象；b.小的充盈缺损；c.小龛影；d.局限 性管壁僵硬，蠕动中段。 中、晚期 ：明显的不规则狭窄和充盈缺 损，管壁僵硬，常伴有狭窄上方食管不同 程度的扩张。诊断 纤维食管镜检查：适合于有临床症状或怀 疑而又未能明确诊断者。 胸部CT：用于判断食管癌的浸润程度，外 侵程度及与周围器官组织的关系。为外科 手术的可能性、手术方案提供帮助。 带网气囊拉网脱落细胞检查：用于普查筛 选诊断。CT、 MRI 及PET 在食管癌诊断中的应用（一） CT 检查对于早期食管癌的诊断帮助不大。 CT可以显示中、 晚期食管癌与临近纵隔器 官结构的关系，纵隔内、食管旁、腹腔内 的肿大淋巴结以及其他脏器内有无转移。 CT增强扫描有助于判断肿瘤对血管等器官 有无侵犯及侵犯程度。 CT 检查对于肿大淋巴结的性质判定尚缺乏 特异性。CT、 MRI 及PET在食管癌诊断中的应用（二） MRI 在食管癌诊断方面的价值与CT 相似,有些方面似不及 CT ，近年来有人将内镜与MRI 相结合称核磁内镜，用于 腔内疾病的诊断。 Stoker 等对食管癌离体标本进行腔内核磁检查，9 例肿瘤 中有8 例T 分期正确，1 例原位癌由于黏膜下水肿被诊为 T1，在对35 个淋巴结的检查中5 例出现假阳性，假阴性1 例；9 例食管癌中6 例TN 分期准确,准确率67 % 。提示腔 内核磁检查对于食管癌的T 分期是可行，但对于食管癌的 N 分期稍逊。 核磁内镜对食管癌的诊断准确率仍不及超声内镜,对早期 食管癌的诊断价值更低。Kulling 等对比核磁内镜与EUS , 对于透壁肿瘤核磁内镜与EUS 符合者为11/15 , 淋巴结诊 断相符合者为12/15 。CT、 MRI 及PET在食管癌诊断中的应用（三） PET 检查较少用于早期食管癌的诊断,主要用于对淋巴结 转移及远处转移的判定,对临床分期诊断及合理选择治疗 方案有一定价值。 PET 比CT 能够更为准确地发现淋巴结及远处转移,因而使 一部分病人避免了不必要的手术。 Tamura 等认为FDG2 PET 在评价淋巴结转移及肿瘤N 分 期中比CT 更为准确，但EUS 结合CT 检查的准确率要高 于FDG2PET 。提出EUS 结合FDG2 PET 是判定食管癌 淋巴结转移最为准确的方法。以胆碱为示踪剂的PET 检查 对纵隔淋巴结转移的诊断比FDG2PET 更为准确。 虽然PET 在判定食管癌有无淋巴结或全身转移方面有很高 的价值,但此检查费用较高,目前尚难以普及应用食管癌术后阳性淋巴结的分布 食管癌术后复发的淋巴结位置食管癌原发灶部位与阳性淋巴结分布（%）淋巴结部位食管癌原发灶部位颈段上胸段中胸段下段食管颈部淋巴结14.37.96.55.0纵隔淋巴结11.085.750.165.4腹部淋巴结2.931.845.092.5纵隔淋巴结分站方法 美国胸科协会（一） 2R：右上气管旁淋巴结，位于气管中 线之右侧，主动脉与肺尖之间。 2L：左上气管旁淋巴结，位于气管中 线之左侧，于主动脉弓顶与肺尖之间 。 4R：右下气管旁淋巴结，位于气管中 线之右侧，于奇静脉上缘与主动脉弓 顶之间。 4L：左下气管旁淋巴结，位于气管中 线之左侧，于主动脉弓顶与隆突水平 之间。纵隔淋巴结分站方法 美国胸科协会（二） 7区：隆突下淋巴结，位于隆 突下方，不含下叶支气管周 围淋巴结。 8区：食管旁淋巴结，位于食 管后壁背侧和在隆突下区食 管中线两旁（含降主动脉周 的淋巴结）。 X区：锁骨上淋巴结。纵隔淋巴结分站方法 美国胸科协会（三） 5区：主动脉-肺动脉淋 巴结，位于主动脉下 方和主动脉旁与左肺 动脉左侧。 6区：前纵隔淋巴结， 位于升主动脉和无名 动脉前方。纵隔淋巴结分站方法 美国胸科协会（四） 10R：右气管支气管旁淋巴 结，位于气管中线右侧，于 奇静脉顶至右上叶支气管开 口间。 10L：左主支气管旁淋巴结 ，位于隆突至左上叶支气管 开口之间。 11R ：右侧支气管周围淋 巴结。 11L：左侧肺门淋巴结或左 支气管周围淋巴结。大体解剖纵隔分区 上纵隔（上区） 胸骨角以上区域。 中纵膈（中区） 胸骨角和肺门下缘之 间。 下纵膈（下区） 肺门下缘以下区域。 92例中段食管癌术后复发肿大淋巴结分布 2区46例 2区13例 4+4区27例 5区7例 6区3例 7+8区31例。212例食管癌术后（复发）转移淋巴 结分布情况 部 位 转移部位数 构成比(%) 锁骨上区 126 45.3 上 纵 隔 111 39.9 中 纵 隔 36 13.0 下 纵 隔 1 0.4 其 他 4 1.4 合 计 278 10098.2食管癌术后复发转移淋巴结几点归纳 食管癌手术（发现的）阳性淋巴结的解剖 分布似乎与食管癌术后复发淋巴结的解剖 分布不同。 术后复发淋巴结主要集中位于中纵隔以上 。 食管癌术后阳性淋巴结的解剖分布并无此 特点胃左动脉区淋巴结正PET的特异性高达 82%100%,但敏感性相对较低为6%92% 在实施精确放疗时,有条件行PET检查,将会给 靶区精确性勾画提供有力保证,其意义重点体 现在对纵隔淋巴结诊断上 CTV的勾画 CTV是指亚临床病灶可能侵犯的范围 食管癌经常是多中心起源,也存在壁内浸润和 跳跃性转移。由于目前检查手段尚不能有效检 测出亚临床病灶,只能按临床规律进行估计,因 而治疗上带有一定程度的盲目性和各治疗中心 的不一致性 RTOG85-01研究中放射治疗将全食管包括在 内,结果毒副作用严重,尤其在同期应用化疗组 时更明显 随后的RTOG94-05研究中,推荐应用GTV轴向 外扩2cm,纵向外扩5cm作为亚临床病灶范围 脊髓作为“串行组织”在评价治疗计划时应考虑其最大 受照剂量,而肺作为“并行器官”其耐受剂量的大小取决 于受照射的体积范围,照射体积越大其耐受射线剂量的 能力越差。发生放射性肺损伤的严重程度与超过肺放 射性耐受量(阈值)的肺体积的大小之间有关 预防肺放射性损伤指标有全肺平均剂量,正常组织并发 症概率(NTCP),肺接受20、25、30 Gy照射的肺体积 比例(V20、V25、V30) 中段食管癌的3D-CRT方案优于传统方案 食管癌2D-RT与3D-RT比较,3D-RT利于保护左肺组织 和脊髓;食管癌3D-RT 4种不同的布野靶区的正常组织 受量不同放疗期间作CT的频率 患者治疗至0Gy, 20Gy, 40Gy, 60Gy时作4次CT 患者在相同体位固定装置下按照放疗体位重新行 定位CT 扫描的要求均与治疗前的定位CT相同 扫描结束后CT图像在Pinnacle3 7.4b 软件支持下 ，以激光标记点作参考，人工进行图像的融合 重新勾画新的靶区GTV，PTV，肺、心脏、脊髓 等 将原IMRT计划导入，重新计算靶区剂量及正常组 织受量食管癌IMRT计划设计要求 靶区95PTV剂量为66Gy/33Fx， 99PTV剂量为62.7Gy/33Fx 双肺V2025 心脏平均剂量Dmean30Gy 脊髓最大剂量Dmax45Gy 均使用不均质组织校正谢 谢！