BPSD的综合管理天津市安定医院老年科 王永军BPSD的概述BPSD的病理生理学机制BPSD的早期识别BPSD的综合管理主要内容BPSD的概述BPSD的病理生理学机制BPSD的早期识别BPSD的综合管理主要内容BPSD（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia）又称痴呆的精神行为症 状，有超过90%的AD患者在病程中 至少会经历其中的一项症状1常需要入住看护机构来处理，是AD 治疗目标的重点之一BPSD包括：精神病性症状、情感症 状及行为症状BPSD概念Ballard C, et al. CNS Drugs. 2010 Sep;24(9):729-39.精神病性症状 幻觉 妄想情感症状 抑郁/烦躁不安 焦虑 情感淡漠 情感高涨/欣快 易激惹 激越行为症状 异常的运动行为 攻击 夜间行为 刻板 口部过度活动 食欲/进食的改变 性欲亢进 脱抑制BPSDAll stage(n=217)CDR=1.0 (n=83)CDR=2.0 (n=104)CDR=3.0 (n=30)激越60.8%51.8%65.4%70.0%幻觉36.9%18.1%43.3%66.7%焦虑53.5%63.9%50.0%36.7%淡漠68.7%61.5%67.3%93.3%妄想40.1%25.3%45.2%63.3%脱抑制29.5%21.7%30.8%46.7%心境恶劣59.0%53.0%58.7%76.7%欣快24.9%18.1%27.9%33.3%易激惹61.8%65.1%58.7%63.3%行为活动异常34.6%27.7%39.4%36.7%de Oliveira FF,et al.J Neurol Sci. 2014 Jan 15;336(1-2)103-8.AD全病程BPSD的发生率均很高纳入217例AD患者，平均起始发病年龄：73.19岁，MMSE均值：15.64提示：应关注AD患者最常见的BPSD如激越、焦虑、淡漠、心境恶劣及易激惹BPSD有助于痴呆类型鉴别共纳入214例中国痴呆患者，其中82例FTD，22例DLB，110例ADLiu S, et al. Aging Ment Health. 2016 Feb 16:1-7. 行为 异常妄想幻觉激越抑郁焦虑欣快 淡漠 去抑制 易激惹睡眠 障碍食欲 改变NPI量表评分均值*FTD vs. DLB, P 60岁，随访时间2年痴呆发生风险降低 痴呆发生风险增加MCI患者发生痴呆的风险 HR（95%CI）激越、焦虑、冷 漠、夜间行为、去 抑制抑郁、焦虑、易激 惹、夜间行为精神行为症状增加AD发生风险一项系统性研究,纳入2005年9月-2013年5月国家阿尔茨海默氏症中心统一数据协调组数据，共入组2,416位参与者，分为CDR=0组（n=1198）和 CDR0(n=1218)，年龄50岁,所有人在研究开始时均认知正常，随访时间7年.利用CDR是否0（表示出现认知异常）进行比较。 评价的指标:神经精神量表（NPI-Q）、功能活动量表（FAQ）以及精神抑郁量表（GDS）,临床痴呆评定量表（CDR）Neurology. 2015 Feb 10;84(6):617-22.与CDR=0相比，CDR1时各项BPSD发生风险 95%CI妄想幻觉行为异常 脱抑制 淡漠/冷淡激越/攻击 欣快焦虑易激惹/情绪不稳 食欲不振抑郁/情绪低落 夜间行为紊乱12.35 95%CI 4.07-37.51 P0.001 10.64 95%CI 1.90-59.65 P=0.007 7.90 95%CI 3.19-19.59 P0.001 6.97 95%CI 3.89-12.50 P0.0013.81 95%CI 2.79-5.20 P0.001 3.10 95%CI 2.31-4.15 P0.001 2.87 95%CI 0.90-9.09 P=0.074 2.48 95%CI 1.93-3.19 P0.001 2.42 95%CI 1.94-3.02 P0.001 2.27 95%CI 1.76-2.93 P0.001 2.09 95%CI 1.69-2.58 P0.001 2.07 95%CI 1.67-2.57 P0.001主要内容BPSD的概述BPSD的病理生理学机制BPSD的早期识别BPSD的综合管理AD的治疗推荐-指南 (EFNS，2010)干预 /治疗推荐证据级别治疗原则AD诊断后即予以治疗 A级ChEIs可改善轻、中、重度AD的认知症状及非认知症状A级美金刚治疗中重度AD 部分非认知症状如激越、妄想等效果更为明显A级 B级银杏叶、脑活素缺乏一致性结论，不支持其预防、治疗ADA级其他药物#缺乏足够证据用于治疗ADA级BPSD症状首选非药物治疗C级抗精神病药物非药物治疗或ChEIs治疗后无效的中重度BPSD症状 非典型抗精神病药物 SSRI类药物应优于三环类抗抑郁药物治疗AD抑郁症状A级 B级 B级J. Hort et al. EFNS guidelines for Alzheimers disease，2010 Practice Guideline on Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia，APA ，2016#：抗炎药物、促智药（吡拉西坦、尼麦角林）、司雷吉兰、他汀类等AD患者的BPSD综合管理非药物管理 行为评估和管理 芳香疗法和手部按摩 音乐疗法 心理干预- 确认疗法- 回忆疗法- 导向治疗 睡眠卫生习惯 NMDA受体拮抗剂：美金刚 胆碱酯酶抑制剂：多奈哌 齐、加兰他敏、卡巴拉汀 抗精神病药物 抗抑郁药 抗惊厥药 苯二氮卓及其他镇静剂 镇痛药药物管理assement and mangement of people behavioral and psychological symptoms of dementia(BPSD)非药物治疗可显著改善痴呆患者BPSD非药物治疗组显著改善痴呆患者BPSD，尤其是妄想、幻想及激越Chen RC,et al.Geriatr Gerontol Int. 2014 Apr;14(2):440-6. 与基线相比，NPI评分变化P=0.018P=0.004P=0.038P=0.088P=0.160P=0.083P=0.181 P=0.625P=0.878P=0.064P=0.501P=0.499纳入104例台湾痴呆患者，分为非药物治疗组（n=51）和对照组（n=53）音乐疗法可显著痴呆患者行为症状Srkm T, et al. J Am Geriatr Soc. 2016; 64(2): 439-40.89例痴呆患者随机分入歌唱组，听音乐组和对照组，采用康奈尔健康量表进行评估 情绪障碍（开心-伤心），思维障碍（自嘲-自尊），行为障碍（激越-平静），躯体障碍（疲劳-活力），节律障碍（入睡难-入睡快）康奈尔健康量表评分体育锻炼改善抑郁症状de Souto Barreto P, et al. Ageing Res Rev. 2015; 24(Pt B): 274-85.BPSD抑郁-3.884（-8.969，1.201），P=0.13-0.306（-0.571，-0.041），P=0.024体育锻炼组更优日常护理组更优效应量（95%CI）纳入20项研究进行系统回顾及Meta分析，其中体育锻炼组（13篇）和对照组（日常护理10篇和社会交际8篇）非药物治疗的实施有很多障碍纳入89例痴 呆患者，评 估非药物治 疗方法实施 过程中的障 碍Cohen-Mansfield J,et al.J Am Med Dir Assoc. 2012 May;13(4):400-5. 精神 科药药 物美金刚刚CHEIs药物治疗选择及优化促认知药物对BPSD治疗多奈哌齐卡巴拉汀加兰他敏石杉碱甲美金刚中/重轻/中轻/中/重轻/中轻/中石杉碱甲只在中国得到了证明，部分国家 作为膳食补充Mangialasche F, et al. Lancet Neurol 2010; 9: 70216美金刚对AD患者的BPSD疗效改善恶化NPI均分相对于基线的改变妄想幻觉激越/攻击抑郁焦虑欣快淡漠脱抑制易激惹异常行为夜间行为 食欲/ 进 食改变美金刚安慰剂Gauthier S, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2008 May;23(5):537-45.纳入6项RCT的荟萃分析显示：与对照组相比，美金刚20mg/日可显著改善AD患者的激越/攻击 易激惹和妄想等精神行为症状美金刚可有效预防BPSD发生纳入6项RCT的荟萃分析显示：对于基线无症状的美金刚治疗患者，其研究期间未发生激越/攻击性易激 惹/不稳定和夜间行为等精神行为症状的比例显著高于对照组，提示美金刚能有效预防BPSD的发生Gauthier S, et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2008 May;23(5):537-45.ChEI的作用机制抑制突触间隙乙酰胆碱酯酶对乙酰胆碱的水解， 增加突触间乙酰胆碱水平，改善临床症状ChEIChEIBirks J, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD001190.多奈哌齐全面改善AD全程临床症状24项研究，5796例患者；20项轻中度、2项中重度、2项重度AD研究严重的AD (MMSE 5-12): NPI 分析妄想幻觉激越/攻击性抑郁焦虑欣快情感淡漠脱抑制易激惹异常运动行为夜间行为食欲/饮食临床症状改善临床症状恶化P = 0.0348P = 0.0380P = 0.0116Feldman H et al. Int J Geriatr Psychiatr. 2005;20:559-69.多奈哌齐联合美金刚对激越改善Kano O,et al.Neuropsychiatr Dis Treat. 2013;9:259-65. 共纳入67例轻中AD患者，MMSE评分10-22，均已接受稳定剂量多奈哌齐治疗（5mg/日）至少6个月，其中MMSE评分3- 4的患者，随机分为多奈哌齐加量组（10mg/日）和多奈哌齐（5mg/日）联合美金刚组（20mg/日），治疗时间28周CMAI（激越问卷）：用于评估患者的激越行为BPSD联合精神药物的应用抗精神病类药物治疗BPSD的作用机制Yong Tae Kwak, et al. Dement Neurocogn Disord 2015;14(2):53-69AD患者精神类药物的使用率较高Martinez C, et al. BMJ Open 2013;3:e002080.精神类药物的使用率（%）抗抑郁药物的使用率（%）痴呆队列配对队列痴呆队列配对队列痴呆组 对照组痴呆组 对照组AD首次记录前后的年数AD首次记录前后的年数一项英国临床实践研究数据库的队列研究，纳入1995年-2011年间发 生痴呆的患者50349例和50349例配对对照精神类药物：典型类（吩噻嗪类丁酰苯类二苯丁基哌啶类 噻吨类和取代苯甲酰胺类）和非典型类（氨磺必利阿立哌唑 氯氮平奥氮平 喹硫平利培酮和佐替平抗抑郁类药物：三环类及相关抗抑郁药五羟色胺选择性重吸收 抑制剂和其他抗抑郁药物精神类药物治疗AD患者的BPSD疗效欠佳Schneider LS, et al. Am J Geriatr Psychiatry. 2006 Mar;14(3):191-210.荟萃分析显示：与安慰剂组相比，奥氮平与利培酮均不能显著改善AD患者的NPI评分研究亚组N药物组均值（SD ）N安慰剂组均值（ SD）WMD（固定）95% CIWMD（固定）95% CI奥氮平NPI总分HGEU155-14.25（