引起小儿腹痛的外科疾病复旦大学附属儿科医院 外科小儿腹痛 腹痛为小儿最常见的症状之一 乳幼儿难以表达，被其他症状掩盖 腹部检查不配合 病情恶化快 误诊率高病史腹痛：性质、部位、过程表现：阵发性哭吵呻吟不肯活动屈曲躯体病史呕吐反射性呕吐：次数少，呕吐为胃纳物肠道梗阻：胆汁、粪汁病史发热为最常见的就诊症状，关键要了 解发热与腹痛或其他症状之关系先腹痛后发热外科疾病多先发热后腹痛内科疾病多病史便秘： 机械阻塞：多见于肠梗阻肠麻痹： 腹膜炎或败血症 病史排便次数增加与腹泻排便次数增加结、直肠受周围炎症刺激（盆腔脓肿）腹泻肠道炎症（15阑尾炎腹泻）病史便血果酱样大便肠套叠鲜血便美克儿憩室、肠重复畸形、血管瘤等柏油样便门脉高压、溃疡病史泌尿系统症状尿频、尿急等，见于阑尾穿孔，盆腔 积液；失水时往往少尿或无尿。体格检查耐心、细心 操作轻柔创造条件 全面检查体格检查全身情况： 观察哭吵表现、时间、程度 观察面色、精神 注意皮肤、呼吸、脉搏等体格检查 腹部检查 先排尿按照视、听、触的顺序体格检查视诊：对称 是否腹胀 腹式呼吸 肠蠕动波 腹股沟、阴囊肿块 听诊：肠鸣音了解肠蠕动、肠梗阻情况体格检查触诊：由正常至可疑部位 由浅至深 上下、左右对比 应用适量镇静剂 压痛、肌紧张、肿块体格检查直肠指检 粪便性状 直肠壁增厚、触痛、炎性包块其他 全面体格检查和重点有关系统检查辅助检查腹部摄片: 肠梗阻：部位、性质 腹膜炎：腹脂线、腹腔渗出 嵌顿性疝：阴囊肠曲气体影 NEC：肠壁气囊肿、门脉积气辅助检查结肠造影 可了解结直肠病变、盲肠位置 钡剂灌肠 空气灌肠辅助检查B超：腹部肿块的性质和定位 阑尾炎和阑尾包块 肿瘤 胆管扩张 肠套叠：横断（靶环或同心园）， 纵断（套筒块影）辅助检查同位素检查 99mTcO4 胃粘膜扫描 99mTc标记红细胞，用于出血时 0.1ml/分 CT MRI诊断 外科疾病：根据不同的征候群考虑不同的疾病1，肠梗阻: 肠套叠、嵌疝、粘连性肠梗阻肠旋转不良、先天性巨结肠2，呕吐、便血：食道静脉曲张、美克耳憩室胃十二指肠溃疡、 肠套叠3， 腹部炎症：急性阑尾炎、美克耳憩室炎诊断 内科疾病：参照不同年龄考虑多发疾病1，腹部消化系统疾病：菌痢、伤寒婴儿肠绞痛传染性肝炎等2，腹部以外其他内科疾病：上呼吸道感染肺炎、过敏性紫癜、中枢神经系统感染脊柱结核、尿路感染、腹型癫痫诊断关键积极观察，在12小时内由同 一位医师再次检查比较。外科急腹症特点1，起病急、痛剧，持续4小时以上 2，先腹痛，后发热、呕吐等症状 3，腹膜刺激征：压痛、肌紧张 4，肠型、块物5， 疼痛：位置、范围、性质固定造成错误诊断的常见原因 全身反应掩盖局部病变 腹痛程度判断困难 就诊时间差异：早期不明显，晚期 合并症掩盖原发病 腹外原因引起的反射性腹痛 未考虑到急腹症婴幼儿急性阑尾炎生理病理特点： 机体防御能力差 大网膜发育不全 腹部肥厚 腹肌发育薄 主诉、配合能力差 50以上穿孔婴幼儿急性阑尾炎临床表现 病史不典型 胃肠道症状明显：呕吐、腹泻等 高热、脉速等休克症状多见 病程发展较快婴幼儿急性阑尾炎体征 早期压痛不固定 肌紧张不明显 少有包块形成，多为广泛腹膜炎症状 直肠指检不合作婴幼儿急性阑尾炎诊断 仔细询问 反复检查 给予一定量的镇静剂 腹腔穿刺 B超除外畸形和肿瘤婴幼儿急性阑尾炎鉴别诊断 肠系膜淋巴结炎 美克尔憩室炎 急性胃肠炎 过敏性紫癜 肺炎婴幼儿急性阑尾炎治疗 手术 手术前后抗生素治疗 严重者注意防、治休克腹部影像诊断价值vUltrasonography: 对儿童的应用有潜力 (73% to 98%)，但穿孔病人敏感性低 B超对于30% to 50%的正常儿童的阑尾不能确定，但只有 10% 的阑尾炎不能探及vCT scan: 特异性 (90%), 敏感性 (100%) 鉴别诊断达80% 但存在辐射诊断与年龄 50%以上无转移性腹痛 50% 以上无恶心 50%以上无局部肌紧张 50% 以上无反跳痛 常见告知腹痛时间小于 24 hours 即穿孔 9月7日3AM： 症状：发热2小时（39），无咳，无吐泻，腹痛 半天 体检：咽红，双扁桃体肿大，腹软，脐周轻压痛 WBC：8900，中性65 尿常规：WBC 814，RBC 13 诊断：尿感病例1讨论病例讨论 9月8日上午： 病史：仍发热，腹泻2次，黄色水样，无呕吐， 尿时有腹痛 体检：咽红，双扁桃体肿大，腹软，中上腹、脐 周轻压痛，无肌卫反跳痛，右下腹无压痛 粪便常规：WBC 34， OB（） B超（） 诊断：尿感病例讨论 9月9日 病史：仍热，昨出皮疹。无吐。仍泻。 体检：神清，反应可，躯干、四肢见风团样皮疹 诊断：尿感 9月9日下午 仍热、腹痛 腹胀、硬，肌卫，全腹压痛，右下腹明显 外科会诊病例讨论 外科会诊： 体检：腹部略胀，下腹部压痛明显，压痛 不固定，无肌卫，无反跳痛 B超（） 处理：留观头饱塞圬，出现皮疹，皮肤科 会诊病例讨论 皮肤科会诊 注射非那根 考虑过敏性皮疹返回内科 9月10日内科考虑过敏性紫癫受入院 9月1013日：发热3839，皮疹消退病例讨论 9月13日外科会诊，B超考虑右下腹局限 性肠炎，盆腔积液，手术阑尾穿孔 门诊挂号：4次，10位医生出诊（包括外 科医生），内科住院3天误诊的原因 病史、主诉不典型 压痛不固定 WBC不高 尿常规异常 伴腹泻 B超诊断？ ？病例2主诉: 阵发性哭吵伴呕吐15小时，血便1次 现病史：患儿15小时前出现无诱因突发阵发性哭吵，每 次持续1015分钟，间隔510分钟，哭吵呈痉 挛样发作，间隔期安静；呕吐2次，为胃纳物 ，无胆汁；4小时前便血1次，为果酱样粘液血 便。患儿发病以来无发热，无咳嗽、流涕，小便量 少，精神反应欠佳，否认类似发作史。 体格检查？病例2专科检查 神萎，反应欠佳，哭时有泪，皮肤较干 燥 腹平软，未见肠型，右上腹肝下扪及腊 肠样肿块，质硬，活动，轻压痛，右下 腹空虚感，肠鸣音亢进 直肠指检指套染血辅助检查？【发病年龄】 2月，多发于410月乳幼儿， 2岁少见春秋季节多见肠套叠【临床表现】1、阵发性哭吵（Rhythmic Crying)为第一症状，剧痛，间隙期正常2、呕吐（Vomiting）反射性和梗阻性3、血便（The Currant Jelly Stool）起病后46小时，果酱样粪便4、腹块（Sausage-shape Mass）沿结肠框分布，腊肠或香蕉样5、全身症状肠套叠【鉴别诊断】1、菌痢2、急性出血性坏死性小肠炎3、急性胃炎、婴儿腹泻、美克尔憩室炎肠套叠【 诊 断 】临床四大症状直肠指检诊断性空气灌肠或钡剂灌肠气体停滞不前杯口影环状或柱状影钱币重叠样影肠套叠【治疗】1、非手术方法：结肠注气（钡剂）整复法（Controlled Air Enema）条件：发病2448小时以内，全身情况尚好准备：整复前肌注镇静剂、补液操作：注气压力6080mmHg，成功率7590并发症：肠穿孔成功依据：透视下盲肠完全显影，气体进入小肠小儿安静、熟睡、不哭吵呕吐腹块消失口服活性炭68小时后排出2、手术整复法：指征：发病超过48小时、有肠坏死征者注气疗法失败多次复发怀疑有器质性病变小肠型肠套叠新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎 （Neonatal necrotizing enterocolitis,NEC）小肠、结肠广泛出血坏死，是新生儿最 常见的胃肠急症，大多数（90）为早产 儿疾病。 发病率 NICU住院总数的1%5%。 各地区、研究所间，年份不同及低出生体重儿存 活数等计算上差异，真正的发病率难以查明。 一组研究报告，除外早期新生儿死亡者，仅喂养 的婴儿，其发病率为15%。 多个大的新生儿中心的调查，极低出生体重儿（ 50%能存活） 宁可个别切除每一病变肠段和多个造口，而 不作大块切除，并努力做到保留回盲部。 单一高位造口（近端空肠）可避免多个造口 。液体和电解质的丢失，造口周围皮肤并发 症是较大问题。 Moore提倡“修补、引流和等待”程序：横形单 层缝合近似穿孔处（修补），放置2根烟卷 引流于低处（引流），提供长期静脉营养（ 等待）。手术处理-全肠病变 19%病例发生全肠病变，25%能存活的。 短肠综合症，但保留坏死的肠道又是致 命的。 治疗选择或是切除坏死肠、近端造口， 或不作肠切除、高位造口。 死亡率为40%100%，存活者均为短肠综 合症。手术处理腹腔引流 床旁局麻于右下腹置入引流物：“暂时 性外科处理” 。 推荐有“显著心血管和体内平衡的不稳 定者”1000克以下婴儿作腹腔引流，引 流24小时未见改善者即作剖腹探查。 手术处理造口关闭和并发症 决定于手术后时间、体重增加和造口排出量 。 一般术后4周至4月，腹腔内血管性粘连消失 ，炎症消退。 关闭造口后并发症，在术后3个月以内，35 个月和超过5个月，以及体重2.5kg以下，2.5 5.0kg和5kg以上，各组之间并发症并无区 别。 如婴儿耐受经肠内营养，适当的体重增加， 出院回家，至少2个月后关闭造口。 【预后】(prognosis) 25-40%。小于1000克35-50%。 Bell对50例低体重出生儿（580-1475克） 研究中发现死亡患儿全部为分级三类者。 死亡率的发生与器官衰竭个数相关。 生后进食与否与死亡率密切相关。 即使过了急性期，有20-25%的患儿会发生 狭窄，少见的包括内漏或脓肿形成，仍需 剖腹探查。【预后】(prognosis) 短肠综合症，单纯缺失回盲瓣并不一 定表现为短肠，但缺失大部分结肠和 末端回肠则进展为短肠综合症的机会 升高。 对短肠综合症小肠移植已部分成功。 比兹堡中心认为对小肠衰竭患儿可进 行小肠移植，部分可同时进行肝移植 。