2015心肺复苏指南（AHA）门源县中医院 党维兰心肺复苏术CPR胸外按压（Compression）开放气道（Airway）人工呼吸（Breathing）CPR的技术包含了三种基本的急救技巧心肺复苏的意义当人突然发生心跳、呼吸停止时，必须在4至8分钟内建立基础生命维 持,保证人体重要脏器的基本血氧供应，直到建立高级生命维持或自 身心跳、呼吸恢复为止，其具体操作即心肺复苏。 心跳呼吸骤停是临床上最紧急的情况 70%以上的猝死发生在院前 心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行高级生命支持（ ACLS），则病人的生存率43% 强调黄金4分钟：通常4分钟内进行心肺复苏，有32能救活，4分钟 以后再进行心肺复苏，只有17能救活。C P R C P R 目目 标标 初级目标：自主循环恢复 次级目标：减少神经系统损伤 终极目标：出院存活率前 言2015年10月，新版美国心脏学会 CPR和ECC指南隆重登场。今年的指南 到底有啥变动？是否如同5年前那样几乎彻 底颠覆？下面我们就梳理一下该指南中标 准CPR流程的主要变更点。1、生命链一分为二AHA成人生存链分为两链：一链为院内急救 体系，另一链为院外急救体系院外心脏骤停（OHCA）生存链手机时代，充分利用社会媒体呼叫施 救者，手机等现代化电子设备能够在院外 急救中发挥重要作用院内心脏骤停（IHCA）生存链院内急救应以团队形式实施心肺复苏： 早期预警系统、快速反应小组（RRT）和 紧急医疗团队系统（MET）。专业人员BLS整体流程没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过10秒）没有反应，没有呼吸， 没有脉搏（判断不超过10秒）启动EMS，取AED人工通气分析心律胸外按压（30：2）AED到达电击一次后 继续5个周期CPR继续 5个周期CPR自主循环恢复，复苏成功心肺复苏CPR主要包括：1、基础生命支持(basic life support， BLS)2、高级心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS)基础生命支持BLS BLS是心脏骤停后挽救生命的基础，主要是指徒手实施CPR。BLS的基本内容包括识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR、迅速使用除颤器AED除颤基础生命支持 （Basic Life support，BLSBLS）的程序的程序2、呼救1、评估3、放平患者，心脏按压4、疏通气道仰头抬颏5、口对口人工呼吸口对鼻 人工呼吸高级心血管生命支持 ACLS 指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立、机械通气、循环辅助仪器、药物和液体的应用、电除颤、病情和疗效评估、复苏后脏器功能的维持等。2、体征评估从“3步”变成了“2步” 相对于2010年的指南“在评估患者意识之后再分别评估患 者呼吸、脉搏”这样的按部就班，2015年的指南倾向于评 估患者意识后，同时评估呼吸和脉搏，之后再启动应急反 应系统（ERS）或求助。这样，有效、同时的评估可减 少启动ERS的延迟。3、先按还是先电？尽快除颤一直是CPR中保证患者存活率的关 键一环。在2010年的指南中，在自动体外除颤仪 （AED）或除颤器准备就绪时，先进行1.5-3分钟 的CPR，然后再除颤。今年的指南则表示，一旦 除颤器准备就绪，就直接除颤。当然，在AED和 除颤器的获取和准备过程中，还是需要CPR的。除颤必须及早进行的原因1）大部分（80%90%）成人突然非创伤心跳骤 停的最初心律失常为室颤； 2）除颤是对室颤最有效的治疗； 3）随着时间的推移，除颤成功的机率迅速下降， 每过1min约下降7%8%； 4）室颤常在数分钟内转变为心脏停搏，则复苏成 功的希望很小时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算 3秒-黑朦 5-10秒意识丧失，突然倒地，晕厥 15-30秒全身抽搐45秒瞳孔散大 60秒自主呼吸逐渐停止 4分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胞死亡 10分钟脑细胞出现不可逆转的损害，进入“脑死亡”“植物状态”“4-6分钟”黄金救命时间时间就是生命心肺复苏存活率CPR开始的时间 CPR成功率1分钟内 90%4分钟内 60%6分钟内 40%8分钟内 20%10分钟内 0%电除颤能量的选择 双相波除颤仪：150200J 单相波除颤仪：一次能量给与360J双相除颤电流方向图单相除颤电流方向图4、按压-深度变更 首次规定按压深度的上限：在胸外按压时 ，按压深度56厘米。 对于儿童(包括婴儿小于一岁至青春期开 始的儿童)，按压深度胸部前后径的三分之 一，大约相当于婴儿4厘米，儿童5厘米。 对于青少年即应采用成人的按压深度，即5 6厘米。婴幼儿胸外心脏按压方法 定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢 下压。 下压深度：（婴儿 ）胸部前后径的三分之一，（4 厘米 ）。 儿童 （5 厘米）。按压频率：100-120次。4、按压的频率 按压频率规定为100120次/分。 指南也指出，在心肺复苏过程中，施 救者应该以适当的速率(100-120次/分)和深 度进行有效按压，同时尽可能减少胸部按 压中断的次数和持续时间。4、按压比例限定，减少中断尽可能减少按压中断，是为了在CPR时尽可能增加冠脉灌注和血流。今年的指南提出了一些硬性规定：每次中断必须控制在10秒之内，按压操作在整个CPR过程中不得低于60%。这意味着，在一分钟需要做100-120次按压，根据按压呼吸比（30:2），中间要做3-4次呼吸，不仅每次人工呼吸的时间限制在10秒之内，而且还要保证每分钟至少有36秒在按压。 按压姿势：按压时上半身前倾 ，腕、肘、肩关节 伸直，以髋关节为 轴，垂直向下用力 ，借助上半身的体 重和肩臂部肌肉的 力量进行按压2010年的指南一个比较重大的改动就是按 压程度，规定了胸外按压的下限：频率 100次/分、深度5厘米。但这样就会出现 按压过度的问题，这样造成的后果是：患 者因为按压收到伤害（比如胸骨和肋骨的 骨折）；按压人员会因为长时间的按压而 消耗大量的体力，不能保证后续有效地按 压（按压幅度不足与按压频率过快有关） 。5、按压间隙不倚靠患者胸部 2010年的指南中强调按压间隙需要保证胸 廓充分回弹。但是在绝大多数实际临床过 程中，每次按压间隙时我们的重心还是偏 向患者。 现指南要求按压间隙不能“倚靠”在患者胸部 。这就意味着按压间隙，不能有任何力量 施加在患者胸部，这对施救者的重心调整 提出了更高的要求：手可以放在患者胸上 ，但是不能有任何力量。6、设定固定的高级气道通气频率对于实施了高级气道措施（气管插管、喉罩等）的患者，2010年指南要求通气频率为每分钟80次，这次为了更方便学习和实施，将通气频率设定为每6秒1次（即10次/分）8. 瘾君子的福音纳洛酮 新版指南指出，对于已知或疑似阿片类药 物成瘾的患者，如果无反应且呼吸正常， 但有脉搏，救治同时可以给予患者肌内注 射或鼻内给予纳洛酮。同时给出了纳洛酮 的用法，即纳洛酮 2 mg 滴鼻或 0.4 mg 肌 注。并可根据患者反应情况，在 4 分钟后 重复给药。 9、加压素被除名 新版指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使 用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优 势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势， 因此，加压素已被新版指南除名。 如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予 肾上腺素。 有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早 给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完 好存活率。10、及早冠脉造影 新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患 者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者 ，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图 ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都 应实施急诊冠状动脉血管造影。11、及早PCI 患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI) ，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转 移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受 溶栓治疗。 如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行 PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治 疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有 患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在 患者因缺血需要血管造影时，才转诊。12、低温治疗 所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷， 即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患 者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在 32到36度之间，并至少维持24小时。13、C-A-B 顺序仍需坚持对于施救顺序，最新的指南重申应遵循 10 年版指南内容，即单一施救者的施救顺序 ：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C - A - B），减少首次按压的延时；30 次胸外 按压后做 2 次人工呼吸。呼吁 美国每年有 20 万例院内心脏骤停发生。 CPR 培训是基础必会的课程。然而，研究 显示，这一技能会在接受培训后数月内逐 渐生疏。所以应进行反复、高频的培训来 保证院内持续掌握，并熟悉如何将患者转 运到最高质量的心血管急救部门。美国急诊临床365问 之心肺复苏12问一、心脏骤停复苏过程中气管插管后，急救 人员应该多久给一次通气？在气管插管后，管理呼吸道人员要在 不影响胸外按压前提下，每 68 秒钟给 一次通气，即每分钟 8 10 次 二、临床医生经常会在胸外按压时检查动脉 搏动，以评估按压的有效性。为什么 在心 肺复苏（CPR) 过程中检查股动脉时必须谨 慎？由于下腔静脉没有瓣膜，股静脉血流 逆行进入静脉系统可能会产生搏动。因 此 ，在触诊股三角区时的搏动可能是静脉搏 动而不是动脉搏动 三、美国每年约有 30 万人发生心脏骤停。 随着急救技术的发展，出院存活率已 提升 3 % 到 9.6%。但是，如果在现场自主循环 没有恢复，那么存活率又占多 少呢？如果在现场自主循环没有恢复，只有 0.9% 的患者存活率 四、根据目前最新的美国心脏协会心肺复苏 指南（ACLS)，在对心室颤动或无脉 搏室 性心动过速的患者进行电击除颤后，紧接 着的步骤应该是什么？电击除颤后应立即恢复心肺复苏 (不要 检查心律或脉搏，直接开始胸外按 压）， 2 分钟后再进行下一次心律检查五、哪个部位放置电极或除颤板是最有效的 ？ 右侧锁骨中线锁骨下 左侧腋中线第5肋间六、如宫底高度在肚脐（孕 20 周）的孕妇 发生心脏骤停，在行心肺复苏的同时， 要 及时考虑行剖宫产。这一操作仅仅是为了 尽力挽救胎儿吗?行剖宫产是对胎儿的挽救，但对心脏 骤停的孕妇也是有益的。在一组这种病 例 的系列报告中，20 个孕妇中有 12 个在剖 宫产后立即出现自主循环恢复 七、对一个新生儿进行心肺复苏（CPR) 时 开始胸外按压的指征是什么?胸外按压的指征为：在给氧和足够通 气 30 秒钟后心率仍低于 60 次 /min 八、在检查新生儿动脉搏动时，什么部位最 为准确?脐带动脉搏动 九、在新生儿心肺复苏的过程中，辅助通气 的频率应该是多少?每分钟 40 60 次 十、2010 年美国心脏协会心肺复苏指南中不 建议常规使用碳酸氢钠，但下面 3 种 情况 除外，它们是哪 3 种情况？除了已知患者存在代谢性酸中毒、高 钾血症和三环类抗抑郁药中毒 3 种情况 外 ，美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS) 不 建议常规使用碳酸氢钠 十一、心脏震击猝死综合征的发生取决于胸 部受震击的位置，震击到什么位置才会诱 发心室颤动（VF)?诱发心室颤动（VF)，震击必须直接击 至心脏的中心，而不是在心底、心尖或 心 前区之外，穿戴护胸与减少震击猝死综合 征的发病率或好的预后没有关系 十二、在对一个