肺血栓栓塞与深肺血栓栓塞与深 静脉血栓形成静脉血栓形成梅河口市新华医院梅河口市新华医院n n概念概念n n流行病学流行病学n n血栓形成的因素分析血栓形成的因素分析n n诊断手段及进展诊断手段及进展n n治疗方法治疗方法n n预防预防几个概念几个概念n n肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发 病原因的一组临床综合征病原因的一组临床综合征n n造成肺血栓栓塞造成肺血栓栓塞(PTE) (PTE) 的原因主要是深静的原因主要是深静 脉血栓形成脉血栓形成(DVT) (DVT) ，DVTDVT脱落脱落PTEPTEn nDVTDVT与与PTE PTE 是一种疾病在不同部位、不同是一种疾病在不同部位、不同 阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症阶段的表现，两者合称静脉血栓栓塞症 (VTE)(VTE)n n预防预防PTE PTE ，必须着眼、着手于，必须着眼、着手于DVTDVT的防治的防治流行病学流行病学(1)(1)n n肺血栓栓塞是常见病肺血栓栓塞是常见病n nPTEPTE的特点是三高：的特点是三高：高发病率，高发病率，AMIAMI的的1/31/21/31/2高误、漏诊率，高误、漏诊率，70%90%70%90%高死亡率，高死亡率，20%30%20%30%n n正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降流行病学流行病学(2)(2)n nPTE-DVTPTE-DVT是临床常见病是临床常见病美国：美国：PTEPTE年新发例数年新发例数2020万万英国： 英国：PTEPTE年发病约年发病约6.56.5万万法国： 法国：PTEPTE年发病超过年发病超过1010万万意大利： 意大利：PTEPTE年发病不少于年发病不少于6 6万万西方国家，总人群中西方国家，总人群中DVTDVT和和PTEPTE的年发的年发 病率分别为病率分别为1.01.0和和0.50.5流行病学流行病学(3)(3)n n在我国在我国8080年代年代 9090年代至今年代至今安贞医院：安贞医院：3 3 5 5例例/ /年年 40-6040-60例例/ /年年协和医院： 协和医院：6 68 8例年 例年 6060例年例年朝阳医院： 朝阳医院：3 38 8例年 例年 215215例年例年DVT DVT的因素的因素(1)(1)n n血管壁的损伤血管壁的损伤n n正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生正常情况下血管内皮细胞的完整性和产生 的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶的多种抗血栓的生物活性物质对凝血纤溶 系统进行调节，可防止血栓的形成系统进行调节，可防止血栓的形成n n但在某些病理因素存在的条件下，这种平但在某些病理因素存在的条件下，这种平 衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成衡及稳定性遭到破坏，导致血栓的形成DVT DVT的因素的因素(2)(2)n n血液性质的改变血液性质的改变-血液的高凝状态血液的高凝状态n n先天性因素先天性因素抗凝物质的缺乏抗凝物质的缺乏-AT-AT-、蛋白、蛋白C C、S S缺缺 乏症等乏症等n n获得性因素获得性因素恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、恶性肿瘤、糖尿病、高脂血症、妊娠、 口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病口服避孕药物、慢性骨髓增生性疾病 凝血机制亢进凝血机制亢进DVTDVT的因素的因素(3)(3)n n血流的改变血流的改变-血流缓慢血流缓慢长期卧床长期卧床局部静脉回流障碍局部静脉回流障碍-静脉炎、曲张、静脉炎、曲张、 肿瘤等压迫肿瘤等压迫高度危高度危险险险险因素因素中度危中度危险险险险因素因素低度危低度危险险险险因素因素大外科手大外科手术术术术关关节镜节镜节镜节镜 下膝部手下膝部手术术术术卧床卧床 3 3天天 髋髋髋髋、膝关、膝关节节节节置置换术换术换术换术中心静脉插管中心静脉插管经济舱综经济舱综经济舱综经济舱综 合合征征 股骨、股骨、胫胫胫胫骨骨折骨骨折化化疗疗疗疗年年龄龄龄龄的增加的增加 严严严严重重创伤创伤创伤创伤充血性心衰或呼吸衰竭充血性心衰或呼吸衰竭经经经经腹腔腹腔镜镜镜镜手手术术术术（胆囊切（胆囊切 除除术术术术） 脊髓脊髓损伤损伤损伤损伤激素替代治激素替代治疗疗疗疗肥胖肥胖恶恶恶恶性性肿肿肿肿瘤瘤静脉曲静脉曲张张张张 口服避孕口服避孕药药药药 瘫痪瘫痪瘫痪瘫痪 性性脑脑脑脑卒中卒中 妊娠期妊娠期/ /产产产产褥期褥期 VTEVTE病史病史 易栓症易栓症危险因素分级危险因素分级ICUICU中中PTE-DVTPTE-DVT的发生的发生n nICUICU患者人均危险因素患者人均危险因素4 4项项n nDVTDVT的发生率为的发生率为26%-32%,26%-32%,其中其中10%-10%- 30%30%可发生在住院的第一周可发生在住院的第一周n n只有只有50%50%病人生前获得正确诊断病人生前获得正确诊断n nCVC(CVC(中心静脉置管中心静脉置管)-)-相关血栓形成相关血栓形成发生率为发生率为 35%-67%,35%-67%,可发生在插管的第一天可发生在插管的第一天ICUICU患者患者VTE(VTE(静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症) )发生率发生率 高高,VTE,VTE的诊断率低的诊断率低技技术术术术因素因素患者因素患者因素材料：聚乙材料：聚乙烯烯烯烯，聚氨甲酸乙，聚氨甲酸乙酯酯酯酯 聚硅氧，聚硅氧，硅化橡胶，硅化橡胶，带带带带被膜被膜 的聚氨甲酸乙的聚氨甲酸乙酯酯酯酯未使用未使用预预预预防性或治防性或治疗疗疗疗性肝素性肝素非肝素非肝素导导导导管管一个以上的中心静脉置管一个以上的中心静脉置管部位部位：股静脉，：股静脉，颈颈颈颈内静脉内静脉 锁锁锁锁 骨下静脉，腋骨下静脉，腋窝窝窝窝静脉静脉两极化两极化年年龄龄龄龄（新生儿和年（新生儿和年龄龄龄龄 大于大于6464）置管置管时间时间时间时间 （超超过过过过6 6天）天）多种多种病病态态态态（肿肿肿肿瘤，脱水，瘤，脱水，组组组组 织织织织灌注不足）灌注不足）易栓症易栓症影响影响CVC-CVC-相关血栓形成的危险因素相关血栓形成的危险因素诊诊 断断 问问 题题PTEPTE的诊断策略的诊断策略(1)(1)n n疑似诊断疑似诊断n n确定诊断确定诊断n n寻找病因和危险因素寻找病因和危险因素PTEPTE的诊断策略的诊断策略(2)(2)n n疑似诊断：疑似诊断：n n常见的易患因素常见的易患因素n n临床特征性表现临床特征性表现n n常规辅助检查常规辅助检查( (血气、心电图、血气、心电图、X X线胸片线胸片) )n n血浆血浆D-dimerD-dimern n床旁超声检查床旁超声检查PTEPTE的诊断策略的诊断策略(3)(3)n n确定诊断：确定诊断：n nCTCT肺血管造影肺血管造影n n核素肺扫描核素肺扫描(V/Q(V/Q显像显像) )n n磁共振肺血管造影磁共振肺血管造影(MRPA)(MRPA)n n肺动脉造影肺动脉造影PTEPTE的诊断策略的诊断策略(4)(4)n nDVTDVT的诊断：的诊断：n n床旁超声床旁超声n nMRI MRI 对有症状的急性对有症状的急性DVTDVT诊断的敏诊断的敏感性和特异性可达感性和特异性可达90%90%以上以上n n静脉造影静脉造影 诊断诊断DVTDVT的的“ “金标准金标准” ” PTEPTE的诊断策略的诊断策略(5)(5)n nPTEPTE的临床分型：的临床分型：n n大面积大面积PTE PTE 休克和低血压为主要表现，休克和低血压为主要表现， BPBP低于低于90 mmHg90 mmHg，或较基础血压下降超，或较基础血压下降超 过过40 mmHg40 mmHg，持续，持续15 min 15 min 以上以上n n非大面积非大面积PTE PTE n n次大面积次大面积PTE PTE 非大面积非大面积PTEPTE的亚型，血的亚型，血 流动力学较稳定，但出现右心功能不全的流动力学较稳定，但出现右心功能不全的 表现，超声右心运动减弱表现，超声右心运动减弱可疑可疑PTEPTE首先须进行临床可能性评估首先须进行临床可能性评估n nPTEPTE临床可能性评估：临床可能性评估：临床表现为气短和临床表现为气短和/ /或呼吸急促或呼吸急促(90%)(90%)，伴或，伴或 不伴有胸膜样疼痛不伴有胸膜样疼痛(88%)(88%)、咳嗽、咳嗽(53%)(53%)、咯血、咯血 (30%)(30%)、晕厥、晕厥(13%)(13%)时：时：a. a. 是否缺乏与是否缺乏与PEPE同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断？b. b. 是否存在高度危险因素是否存在高度危险因素？n nPTEPTE临床低度可能性：临床低度可能性：neitherneithern nPTEPTE临床中度可能性：临床中度可能性：a or ba or bn nPTEPTE临床高度可能性：临床高度可能性：a and ba and bDVTDVT临床可能性预测临床可能性预测n n肿瘤进展期肿瘤进展期 3.03.0分分n n瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定瘫痪、偏瘫或近期下肢石膏固定 1.01.0分分n n大手术或卧床大于天大手术或卧床大于天 1.01.0分分n n沿深静脉径路局部压痛沿深静脉径路局部压痛 1.01.0分分n n腓肠肌、腘窝、大腿肿胀腓肠肌、腘窝、大腿肿胀 1.01.0分分n n病侧小腿周径较对侧增大病侧小腿周径较对侧增大cm 1.0cm 1.0分分n n凹陷性水肿（患侧下肢更明显）凹陷性水肿（患侧下肢更明显） 1.01.0分分n n无浅表静脉曲张无浅表静脉曲张 -1.0-1.0分分n n有与有与DVTDVT同样可能性的其它诊断同样可能性的其它诊断 -2.0-2.0分分预测可能性分级：预测可能性分级：低度可能性低度可能性22分分PTEPTE临床可能性预测临床可能性预测n n有有DVTDVT症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛）症状和体征（一侧下肢周径增大和深静脉压痛） 3.03.0分分n n心率次分心率次分 1.51.5分分n n制动（卧床天）或周前行手术制动（卧床天）或周前行手术 1.51.5分分n n咯血咯血 1.