讲课内容一、死亡病人的记录要求 二、死亡病历书写格式三、死亡病历书写注意事项来源：2010年第 XXX医院护理记录 书写规范呼吸心跳停止时，要准确记录停止 时间，并在生命体征栏内记录“0”数据， 病情栏内描述：呼吸、心跳停止，(有心 电监护或做了心电图应在其后描述)心电 图呈直线。瞳孔的描述应根据当时瞳孔 变化的情况记录。如：呼吸心跳停止， 心电图直线，双侧瞳孔等大等圆，直径 约5mm，对光反射消失。一、死亡病人的记录要求 停止抢救时，要准确记录停止抢救时间， 并在病情栏内记录“呼吸、心跳未恢复，心电 图直线，(如瞳孔已散大至边缘固定应记录)双 侧瞳孔散大至边缘、固定。XX医生(指在场职 务最高者)指示停止抢救。死亡时间应以呼吸、心跳停止，心电图直 线为准，不应以停止抢救时间为准。注：以上内容为2010年第XXX医院护理记 录书写规范原文内容。 一、死亡病人的记录要求 关于以上内容的特别说明（原文无）：呼吸先停止的病人，以心跳停止时间为死 亡时间，即呼吸心跳均停止的时间为死亡时间 。 呼吸、心跳停止后，经抢救后恢复再 停止的，以再停止时间为死亡时间。关于“约”的解释：可测量的部分不能为约 ，如瞳孔直径、尿量等；不可测量的部分可写 约，如呕吐物、吸痰量，尿在床上等一、死亡病人的记录要求 二、死亡病历书写格式1、病情变化或心跳、呼吸停止 的同时，应在病情栏内描述病人 病情变化的内容及意识、瞳孔改 变情况。按此要求，图片显示记 录内容不完整。2、同一时间的用药、生命体征 、神志、瞳孔栏均应据实填写二、死亡病历书写格式抢救时用药间隔时间不应超过 5分钟，每次用药的同一时间 的生命体征、神志、瞳孔、病 情记录栏均应据实填写二、死亡病历书写格式1、用药的同一时间不能停止 抢救。2、停止抢救、尸体料理、死 亡小结不能写在同一时间，应 间隔几分钟。二、死亡病历书写格式书写死亡小结时的几个要素 在后 面会详细介绍。 三、死亡病历书写的注意事项n护理记录作为重要的医疗档案，负有法 律效力，必须认真书写，多方面检查并 按规定修改完善。危重护理记录单是抢 救病人书写的客观记录，应随时记录。 护理人员发现患者病情变化、给予各种 抢救处置以及实施各种护理措施等，都 应即时进行准确记录。 n1、护士在备齐抢救仪器积极抢救的同时要请家 属及陪护回避。如为多人间，在床位允许的情 况下，要妥善安排其它病人回避：n一是避免其它病人受到惊吓。n二是方便医护人员进行抢救，必要时可把其它 床位挪开。n三是其它特殊情况。n注意抢救过程不要说些多余的话，注意表情要 严肃，更不要嬉笑打闹。n引发纠纷的案例：看瞳孔时手电筒没电了！吸 痰时负压不够了！电源没电了！n为什么急救物品使用合格率要求100%。一、抢救病人时的注意事项死亡病历书写的注意事项n2、病人发生病情变化的同时必须有用药及相应的处理 措施，同时有相应的病情记录。n3、抢救的同时应安排一人做好原始记录,记录好时间 、用药、生命体征等（记录及执行者在操作前均应复 述用药剂量及时间），抢救的原始记录是下一步进行 医嘱下达与死亡抢救记录的重要依据，也是纠纷发生 时举证倒置的重要依据，在抢救过程中一定要准确详 实记录。n有些护士抢救时后什么记录都没做，这是非常危险的 ，一旦发生纠纷就会把自己置于不利境地！抢救记录 要保存好，防丢失。n4、抢救用药安瓿应暂时保留，以便抢救后核对补下医 嘱。一、抢救病人时的注意事项死亡病历书写的注意事项n1、长期医嘱（包括所有用药）应停止在死亡时 间，所用仪器等可停于停止抢救时间。n抢救用药（临时医嘱）与停止抢救时间不能在 同一时间内，也就是说用药的同时不能停止抢 救。应为用药后观察23分钟后，心肺无复苏 情况下才能停止抢救。n后补的医嘱，护士处理医嘱时要在时间上给予 调整至实际抢救时间。二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项死亡病历书写的注意事项n2、常规情况下，血压下降至安全线以下应该应用升压 药物，呼吸停止应有呼吸兴奋剂及简易呼吸器的应用 ，心跳停止后应有胸外心脏按压及强心药物的应用， 在抢救期间常规不超过5分钟用药一次。可缩短用药间 隔时间，但不可超过5分钟上。病情观察也要求不超过 5分钟记录一次n3、大抢救、死亡、尸体料理要下达医嘱。n4、同类药物使用时要设成“子医嘱”，如呼吸兴奋剂： 尼可刹米与洛贝林可设成子医嘱。使医嘱单整体用药 一目了然。n5、处理医嘱的原则是据实处理，而在此基础上掌握一 些小技巧，可有效避免记录的过于繁杂。二、处理死亡病人抢救医嘱注意事项死亡病历书写的注意事项n1、病人发生病情变化有二种情况：n一为突然发生病情变化，在记录中应记录：患 者于几点突然发生病情变化；n二为患者已报病重，为高危病人，记录中要记 录：患者于几点病情进一步恶化。n抢救记录中要记录医生、主任、护士长到场时 间并记录全名，未到的不要记，不要伪造病历 。病情变化或心跳、呼吸停止的同时，应在病 情栏内描述病人病情变化的内容及意识、瞳孔 改变情况。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n2、使用简易呼吸器及呼吸机的患者，要在病情栏内据 实描述，生命体征栏内只记录自主呼吸，机械控制的 呼吸描述在病情栏内即可。n首次使用简易呼吸器时应在病情栏内记录使用频率， 在以后的记录栏内记录“继续给予简易呼吸器辅助呼吸 ”即可，无需每次都记录使用频率（成人1215次/分 小儿1420次/分），（体征栏内记录呼吸的实际次数 ，比如8次或0次。）停止使用时也应记录，停后再次 使用时还需记录使用频率。n使用呼吸机时应记录气管插管途径，呼吸模式，潮气 量，呼吸频率，吸氧浓度。无变化时要求每班具体记 录一次。调整参数应随时记录。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n有心电监护、血氧饱和度监测的医嘱，非抢救 时每小时记录1次心率、血压、血氧饱和度。抢 救时应在每个用药的时间点相应体征栏内记录 。n静点升压药、降压药物应记录每分钟多少滴。 改变滴数或停用时也要记录。如：原已有升压 药物静点，病情变化时血压测不到，应记录为 ：加快升压药滴速至x滴/分。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n3、呼吸停止但有心跳时意识应是深昏迷状态，而不是 丧失，瞳孔情况应据实书写；n呼吸、心跳全部停止后意识应为丧失，瞳孔应是散大 （正常瞳孔在自然光线下直径为2-5mm）状态，对光反 射消失，心跳呼吸无恢复35分钟后瞳孔进一步散大 ，5mm-6mm，对光反射消失（特殊情况据实记录）。心 跳停止后不可能有血压，请大家注意！n病人呼吸心跳停止后，如未恢复，血压就应该为“0/0” ，心电监护上的数据（心率、呼吸、血压、血氧）为 建立人工循环后的数据，记录时要注意区别。n有心电监护病人呼吸、心跳停止后在病情栏内记录： 呼吸、心跳停止，心电监护示呈直线。n死亡时间应为呼吸心跳停止时间，不应以停止抢救时 间为准，不能写宣布死亡。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n4、呼吸心跳停止的同一时间必须有强心剂、呼吸兴奋剂、 升压药物的应用（提醒医生，并尊重医生最后意见）。请 麻醉科插管或请其他科室医生会诊应记录医生全名及到达 时间，并且护理记录时间要与医生抢救记录及医嘱下达时 间一致。n5、死亡时间、（呼吸停止时间、心跳停止时间）要做到以 下几单一致：体温单、生命体征观察单、医生抢救记录单 、临时医嘱单、危重患者护理记录单、医生的死亡讨论、 病程记录内呼吸、心跳停止时间。除此外：病情变化时间 、死亡时间、停止抢救时间。与医生相同记录时间的生命 体征数据、给予的处理措施等要一致，心电图时间要与心 电图记录纸显示的时间一致。观察与医生有异议时应与医 生沟通核实，确保医疗护理记录书写一致。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n6、每个用药时间相对应的体征栏及记录栏内都应有体 征、病情及用药效果观察记录，病人的心率（有心电 监护时）或脉搏（无心电监护时，脉搏微弱摸不到时 要用听诊器听心率，记录在心率栏并在记录栏中如实 书写）、呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度监测时） 、瞳孔、意识状态栏不能空项，如为0必须如实填写0 。n如有脉搏但测不到血压可记录在病情栏内，血压栏内 可空着不能记录为0/0。n心电图为室颤心律时，如使用心电监护，且监护仪上 显示心率次数，在“心率”栏记录心率次数。如未使用 心电监护，摸不清脉搏时可在病情栏内描述并记录实 际情况，“脉搏” 栏可空着不能记录为0。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n7、现各科室抢救病人时都有心电监护，病人呼吸、心 跳停止后，做心电图的时间应安排在停止抢救前做。 专科特殊情况根据医嘱执行。n病人的心率或脉搏呼吸、血压、血氧（有血氧饱和度 监测时）、瞳孔、意识状态的内容需记录至停止抢救 的同一时间。n危重病人出院、转科、转院也都要测量生命体征，观 察意识、瞳孔并做好记录。n已死亡的病人按出院走的，生命体征数据不能为“0” n生命体征观察单数据来源于危重护理记录单，归档前 危重护理记录单的生命体征数据要修改好。n家属放弃治疗、等待死亡的病人，死亡时间也为心跳 、呼吸停止时间，死亡小结中要注明：“患者家属拒绝 抢救，已签定知情同意书，XX医生指示尊重患者家属 意见，未予抢救”。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n8、呼吸心跳停止后必须再抢救20分钟以上，才 可停止抢救。只要抢救超过20分钟，记录栏内 无需写家属拒绝抢救。抢救不足20分钟的，家 属拒绝抢救须注明，并有家属与医生签字的 拒绝或放弃医学治疗通知书。停止抢救时， 要准确记录停止抢救时间，并在病情栏内记录“ 呼吸、心跳未恢复，心电图呈直线，(如瞳孔已 散大至边缘固定应记录)双侧瞳孔散大至边缘、 固定。XX医生(指在场职务最高者)指示停止抢 救。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n9、用药的同一时间内病情变化栏不可写停止抢 救。应推后几分钟，停止抢救时间、尸体料理 时间、死亡小结时间必须错开几分钟。抢救急 、重、危患者不能及时书写护理记录的，应在 抢救结束后6小时内据实补记。家属对死亡有争 议时必须马上补记，并告知护士长请护士长把 关，必要时请总护士长把关。n10、医嘱导入。长期医嘱液体不能导入的可记 录到病情栏内，将量累计记入总量中。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项11、抢救开始及抢救结束，进行病情记录时，一定要详 细记录患者的详细情况及病情发展抢救过程，时间准 确，前后一致。（病人信息、病人意识、瞳孔、生命 体征，异常情况、处理情况、目前情况等，要依次记 录，不要跳着记录。）在临床记录中经常发现意识栏是昏迷，记录栏却变成清 醒；体征栏呼吸为0，记录中却描述呼吸微弱，前后矛 盾！12、抢救病人交班时要将整个班次情况详实记录。13、抢救结束后提醒医生签尸体解剖同意书。尸体解剖 ：常规存放48小时、立即冷冻1周内有病理解剖意义。三、书写抢救记录时的注意事项死亡病历书写的注意事项n书写死亡小结要注意：内容要充实、语言要精练，要“ 去字留意”，入院情况不要简单复制入院内容！转科病 人要从入院写起。必须有病情变化时间、呼吸、心跳 停止时间、停止抢救时间。n死亡小结：n患者，男性（性别），87岁（年龄），汉族（民族） ，主因（病因）：头痛、上肢麻木1月，加重伴发热、 意识不清10天，于2011年4月11日15：51（入院的具体 年、月、日、时间）由平车推入我科（入院方式）， 来时观察患者意识呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大同圆， 直径为2.5mm，对光反射灵敏（来时整体情况）。诊断 为：1、病毒性脑炎；2、带状疱疹；3、冠心病（诊断 ）。医嘱：一级护理，报病重，半流食，给予心电监 护及血氧饱和度监测，给予持续低流量吸氧2升/分， 给予抗炎、抗病毒等药物治疗（给予的治疗护理）。四、书写死亡小结时的几个要素死亡病历书写的注意事项n患者于5月2日5：45（病情变化的具体年、月、日、时 间）病情进一步恶化，呼吸、心跳停止，心电监护示 呈直线