肺栓塞的诊断和治疗陈良华The World is so beautiful, The World is so beautiful, Please love yourself, love your Please love yourself, love your family and the society. family and the society. Life is Most Important !Life is Most Important !AHA2005年十大研究进展n评选始于1996年，以心脏病和卒中研究领域近一年 来的重要研究进展为重点n自体骨髓干细胞样细胞显著改善急性心梗患者的心 脏功能n德国研究者报告 “冠脉内注入骨髓来源的祖细胞治疗急 性心梗：一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验（ REPAIR）”的结果：冠脉内注入自体骨髓干细胞样细胞 的急性心梗患者的心脏泵功能几乎为冠脉内注入安慰剂 者的2倍。该研究具有划时代意义，证实了祖细胞治疗具 有恢复心脏功能的潜力。(2005年AHA学术年会) n瓦伦尼克林戒烟效果优于现有药物 n瓦伦尼克林（varenicline）可部分地刺激大脑中介导尼古 丁兴奋和成瘾的受体。 一项名为“42尼古丁受体部分激 动剂的戒烟效果与安全性瓦伦尼克林戒烟治疗的结 果”的临床试验共纳入了约2000名吸烟者，比较了瓦伦尼 克林、安非他酮和安慰剂的戒烟效果。药物治疗持续了 12周，继之以40周的无治疗观察期。在研究第9至52周期 间，研究者通过测定吸烟者呼出气中的一氧化碳水平来 确定戒烟率。果显示，12周后的戒烟率在瓦伦尼克林组 约为44%，在安非他酮组为30%，而在安慰剂组为17.7% 。该研究结果可能为与尼古丁成瘾进行斗争提供新方法 。(2005年AHA学术年会) AHA2005年十大研究进展n儿童肥胖后果严重，重在预防 nAHA发布了题为“儿童和青少年中的超重：病 理生理学、后果、预防和治疗”的学术报告书， 对关于儿童肥胖及其不良转归的最新资料进行 了讨论。 （Circulation 2005, 111:1999） AHA2005年十大研究进展nRAVEL研究证实药物洗脱支架的益处 nFajadet等进行的RAVEL研究显示，接受西罗 莫司洗脱支架治疗者在3年内的MACE发生率 为接受金属裸支架治疗者的一半（15.8%对 33.1%）。两组患者MACE发生率的显著差异 主要是由于再狭窄发生率的差异所致。（ Circulation 2005, 111:1040）AHA2005年十大研究进展Cypher selectCypher selectControlSirolimus4 个月12 个月24 个月PrePostCYPHERCYPHERTMTM支架支架FIMFIM研究两年造影结果研究两年造影结果nAHA强调心血管病诊疗的人种和种族差异 n2005年3月15日，AHA在纽约召开新闻发布会，强调心 血管病诊疗在人种和种族方面的差异。3月15日出版的 Circulation整整一期都围绕该主题展开。其中有一篇名 为揭示心血管病的各个方面的文章是对2003年10月 在佐治亚州亚特兰大市召开的少数民族健康峰会的总结 。与会者对现有医学文献进行了回顾，以揭示心血管健 康和治疗方面的人种和种族差异程度，并共同阐述了为 消除差异应采取的建议。这些建议述及心血管医疗保健 中的差异和可能阻碍就医、了解知识及进行研究的社会 问题。（Circulation 2005, 111:1339） AHA2005年十大研究进展n被动吸烟的危害几近主动吸烟n被动吸烟对心血管系统的不良影响不但大而且起效快。 美国加州大学Barnoya等对29项研究进行荟萃分析后发现 ，在被动吸烟时，心血管系统（包括血小板和内皮功能 、动脉粥样硬化、氧化应激、炎症、心率变异性、能量 代谢和梗死面积的扩大等）对毒素极其敏感，即使是很 短暂（数分钟至数小时）的被动吸烟，也常常可以产生 与慢性主动吸烟几乎同样大（平均为主动吸烟的80% 90%）的危险。被动吸烟对普通公众的影响与户外空气 污染对心血管系统的影响相似且更大，因此AHA将一如 既往地支持公民在建立无烟环境方面的权利，并支持通 过立法来实现上述目标。（Circulation 2005, 111:2684）AHA2005年十大研究进展nICD治疗充血性心力衰竭n2004年ACC年会首次公布SCD-HeFT研究结果，是迄今为 止证实在充血性心力衰竭并有左心室功能减低的患者中 ，预防性ICD置入带来生存益处的最大规模研究。共纳 入了2521例NYHA分级为2级或3级的充血性心力衰竭且 LVEF35%的患者，将其随机分组，分别给予常规疗法 加安慰剂、常规疗法加胺碘酮或常规疗法加适当编程、 只行电击的单极ICD治疗。结果显示，与安慰剂相比， 胺碘酮对生存率并无有利影响，而只行电击的单极ICD 治疗使总死亡率降低了23%。该研究扩大了可能从预防 性ICD中获益的患者范围，即包括了射血分数降低的非 缺血性心肌病和缺血性心肌病患者。（N Engl J Med 2005, 352;225）AHA2005年十大研究进展胺碘酮在抗心律失常治疗中的重要 地位进一步受到质疑,提示胺碘酮 的应用不宜过于宽泛 n n20052005年匆匆走过年匆匆走过, ,回顾这一年里心律失回顾这一年里心律失 常领域的临床进展常领域的临床进展, ,突出的特点是冷热不突出的特点是冷热不 匀匀, ,药物治疗乏善可陈药物治疗乏善可陈, ,器械治疗方兴未器械治疗方兴未 艾艾。马长生马长生n温度刺激加速卒中患者肢体康复n台湾慈济大学Chen等的一项研究显示，交替冷热刺激可 帮助急性卒中患者恢复偏瘫上肢的功能。该研究可能是 第一项评估温度刺激对卒中康复作用的研究。共纳入了 46例急性卒中患者，将其随机分组，分别接受标准康复 治疗或标准治疗加温度刺激治疗。每一次温度刺激持续 20至30分钟，由两个交替周期组成：热/冷及冷/热，每 周治疗5天，共6周。每个加热或冷却包都以两层毛巾缠 绕置于患者的手及腕部。加热和冷却包的温度分别为 75和稍低于0。结果显示，温度刺激治疗数周显著 促进了臂和手的感觉和运动功能。加热和冷却可以引发 卒中患者产生不同的感觉，引起反射性或自主性运动应 答，并且最终可防止皮肤仅适应于单一温度。（Stroke 2005, 36:2665）AHA2005年十大研究进展n2肾上腺素能受体基因型可预测ACS患者转归n美国华盛顿大学医学院Lanfear等发现，在接受受体阻 滞剂治疗的急性冠脉综合征（ACS）患者中，其3年生 存率因2肾上腺素能受体（ADRB2）基因型的不同而异 。该研究以735例ACS患者为研究对象，其中597例患者 接受受体阻滞剂治疗。在3年随访期间，共有84例患者 死亡。结果显示，在接受受体阻滞剂治疗的ACS患者 中，不同ADRB2基因型者的3年死亡率最多可相差1.67 倍。通过ADRB2基因型可能确定从受体阻滞剂治疗中 受益的目标ACS患者，为进一步改善ACS患者预后创造 了机会。（JAMA 2005, 294:1526）AHA2005年十大研究进展n高血压前期使心梗危险增加3倍 n美国新泽西医学与牙科大学Qureshi等对Framingham心 脏研究的现有资料进行分析后发现，处于高血压前期的 人（血压为120139/8089mmHg）发生心梗和冠心病 的危险分别为血压正常者的3.5倍和1.7倍。研究者也对 人群归因危险度进行了计算，结果发现，如果能对高血 压前期进行积极治疗的话，那么47%的心梗将可以避免 。对于处于高血压前期的人，除了应建议通过控制体重 、增加体力活动和改变饮食习惯等生活方式的改善来进 行血压干预外，还应采取更多的治疗措施来积极控制血 压。AHA2005年十大研究进展肺栓塞定义n肺栓塞（Pulmonary Embolism， PE）是内源性或外源性 栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生 理综合征n肺栓塞包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等n肺动脉发生栓塞后其所支配的肺组织因血流受阻或中断发 生出血或坏死，称肺梗死（Pulmonary infarction,PI）n引起PET的血栓主要来源于深静脉血栓形成（DVT）nDVT和PTE共同属于静脉血栓栓塞症（VTE），是VTE的两种 类别肺动脉血栓形成(pulmonary thrombosis,PT)：肺动脉 原位血栓形成n大块肺栓塞(Massive PE，mPE)：栓塞2个或 以上肺叶，或小于2个肺叶但伴有休克和/或 血压下降者( SBP 1.5mm n中国医学科学院 阜外医院统计认 为急性肺栓塞患者 SI 平均 1.9mm n我们统计了98年以来我院45名肺栓 塞患者SI平均 1.3mm 肺栓塞不典型的异常心电图表现（1 ）nSAVL1.5mmn正常情况下胸前导联过渡区应 在V3导联n肺栓塞患者由于右心室负荷过 重，胸前导联过渡区左移至V5 导联肺栓塞患者其它心电图表现n电轴右偏n肢体导联QRS波群低电压（ 500ug/l 1.下肢静脉检查-评价深静脉2.超声心动-评价心功能 核素肺通气-灌注或者Sct阴性 不能确定 阳性肺动脉造影临床怀疑肺栓塞（症状、体征）