致命性快速与缓慢心律失常的 -现代诊断与治疗现代诊断与治疗北京燕化凤凰医院心血管诊疗中心主任 北京市东城区心血管疾病防治协作中心 北京市第六医院心内科主任 向小平 主任医师1心律失常是心脏性猝死的常见原因，快速有效 地终止致命性心律失常是防止心脏性猝死的重要 措施。2一、快速性心律失常的分类与识别1、窄QRS波形心动过速（QRS0.12s）a、窦性心动过速b、心房颤动与扑动c、房室结折返性心动过速d、房室旁路介导的心动过速e、房性心动过速及房性紊乱心动过速32、宽QRS波形的心动过速（QRS0.12s）（室性心动过速）a、左/右流出道特发性室性心动过速b、多源多发性室性心动过速c、室上性心动过速（SVT)伴差异性传导d、预激综合征（旁路前传伴心动过速）4二、快速心律失常的处理51、对血流动力学不稳定a、室颤非同步电转复 250/300/360J b、室性及室上性心动过速同步电复律 100/150Jc、药物：心律平、胺碘酮、倍他乐克、西地兰、合心爽62、对血流动力学稳定1、窦性心动过速对因治疗：发热、贫血、休克、缺氧药物辅助：镇静、-受体阻滞剂剂、钙钙拮抗剂剂72、对血流动力学稳定2、双径路及房室折返性心动过速1）兴奋迷走神经（呕吐反射、Valsalva动作、按压单侧颈动脉窦）2）腺苷：6mg/12mg/12mg 中心静脉弹丸式注射3）钙离子拮抗剂和-受体阻滞剂剂82、对血流动力学稳定3、快速性房扑动、房颤先用西地兰、 -受体阻滞剂剂和钙离子拮抗剂；如无效，可考虑心律平、胺碘酮；如再无效，如果心房不大的阵发性，考虑电转复 。92、对血流动力学稳定4、室性心动过速病理性：病理性： 特发性：特发性：利多卡因 异搏定敏感性室速心律平胺碘酮 10快速心律失常典型图例分析11右室流出道室速12房室结折返性心动过速13左室隐匿性旁路14持续性房扑15心房纤颤经房室旁路快速下传至心 室16左室特发性室速17预激综合征并发心房扑动2：1房室旁路前向传导18预激综合征并发心房颤动，中间型19病例分析患者XXX，男性，主因：“间断心悸3天，加重 7小时”入院。患者3天前受凉后出现心悸不适， 伴咳嗽，咯痰，经休息及对症治疗后有所缓解， 但症状间断出现，入院前7小时无明显诱因心悸 在此出现，逐渐加重，伴恶心、呕吐，持续无缓 解，遂至我院就诊，收入院。 既往无冠心病、高血压、糖尿病病史。 查体：BP149/58mmHg，神清，精神弱，双肺 呼吸音粗，未闻罗音，心率196次/分，律齐，腹 软，无压痛，双下肢不肿。 心电图：阵发性室上性心动过速20发作时心电图：阵发性室上性心动过速。21应用心律平静推后转为窦性心律22三、缓慢性心律失常23目的 ： 致命性缓慢心律失常是指由 窦房结起搏功能异常和起搏冲动传出障碍 和房室结传导功能异常，使激动不能下传 心室引起兴奋与收缩。所出现不同程度的 脑、心、肾供血不足的症状。严重出现阿- 斯综合征和猝死。最常见的为窦性停搏、 窦房阻滞和房室传导阻滞.对药物治疗无效 的采用永久性单腔或双腔起搏器治疗是目 前提高生存率和生活质量，预防猝死的最 有效手段。24心房心室 窦房 (SA) 结房室 (AV) 结25一、致命性缓慢心律失常的分类和表现 ：1. 窦性停搏：窦性停止（sinus pause sinus arrest）是指窦房结不能产生冲动。心电图 表现为在较正常p-p间期显著长的期间内无 p波产生，长的p-p间期与基本的窦性p-p间 期无倍数关系。长时间的窦性停搏、下位 的潜在起搏点，房室结或心室，可发出逸 搏或逸搏心律控制心室。 262728292. 窦房阻滞：指窦房结冲动传导至心房的发 生延缓或阻滞。其阻滞程度可分为一、二、 三度，但只有二度才能通过心电图做出诊断 。 二度窦房结阻滞分2型： 二度型：即文氏（wenckbach）阻滞。 表现为p-p间期进行性缩短，直至出现一次长 的p-p间期。该长p-p间期短于基本p-p间期的 两倍，此型与窦性心律不齐相鉴别。 二度型：长p-p间期为基本p-p间期的 整倍数 30313. 房室传导阻滞：又称房室阻滞。只房室交 界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或 不能传导至心室。分别形成了一、二、三度房室 传导阻滞。阻滞部位又发生在房室结、希氏束、 室内束支。一、二度为不完全性房室传导阻滞。 三度为完全性房室传导阻滞。 32333435363738诊断方法 1、固有心率：其原理是应用药物完全阻断自 主神经系统对心脏的支配后，测定窦房结产生冲 动的频率。 方法：用普萘洛尔（0.2mg/公斤）静注后 10分钟再以阿托品（0.04mg/公斤静注然后检测心 率。固有心率正常值可参照以下公式计算：118.1 -(0.57*年龄)，窦房结起搏功能不好的固有低于正 常值。 392、窦房结恢复时间（SNRT）用超速抑制法 测定SNRT。分别70、90、110、130、150/ 分频率起搏心房，每次超速起搏1分钟，一直 持续到SNRT不再延长，或起搏频率已增至 170-180分为止。取最后一个脉冲信号开始到 下一个窦性P波起点，为窦房结的起搏功能 。 SNRT SNRT=SNRTSCL 青年 1400ms 550ms老年 1500ms 600ms4041423、窦房结传导时间（SACT） q Narula法：比自身心率快10次/分，如内的频 率连接起搏心房8次后，立即停止起搏，测定最 后一个起搏搏动（S）到F一个窦性P波（A3）的 间期（SA3），SACT Narula= SA3-A1A1/2。青年 180ms 老年人200ms433、窦房结传导时间（SACT） qStrauss法：用人工起搏造成一次房性早搏为A2 ，早期后窦性P波为A3，早搏前P波为A。A2A3 A1A1 或A1A3A1A1。X2时，说明起搏 脉冲传入窦房结而重新安排了窦房结周期呈区 ，甚SACT Strauss= A2A3-A1A1/2。有窦性心律不齐 时不能测出SACT。 44454647484、运动及药物激发试验每位受检查者按运动试验，异丙肾上腺素 及阿托品试验顺序，一次完成三项检查。 49运动试验：受检查先测体重，做平静心电图。然后按标准运动量做三倍二阶梯运动（4.5分钟 ）。运动后即刻描记心电图，一P波最清楚的肢 体导联，测定心率，观察心律改变。运动后心率85为阴性。7585次/分为疑阳性 ，75次/分为阳性。50异丙肾上腺素试验：运动试验后休息30分钟，使心率恢复到接近运 动前水平，做心电图（取P波最清楚的肢体导联 ）。然后以异丙肾上腺素0.5毫克加入5%葡萄糖 500ml中（1微克/毫升）静滴。速度为1.52.0微 克/分（2432滴/分）。30分钟内滴入4560微 克。体重50Kg以下者用45微克，51公斤以上者用 60微克。分别描记1、2、3、4、5、7、10、15、 20、25、30、分钟的心电图。如在30分钟内某一时间心率超过100次/分，即 停止给药。以避免继续给药引起心动过速或其它 心律失常。51阿托品试验：异丙肾上腺素试验后休息30-60分钟，完全休克 恢复或接近异丙肾上腺素试验前心率水平，做心 电图。然后静注阿托品1.0-1.5毫克，一次迅速推注， 50公斤1毫克，51公斤1.5毫克，连续描记和 观察注药后1、2、3、4、5、7、10、15、20、25 、30分钟心电图。用药后30分钟心率95次/分为阴性，8595次 /分为疑阳性，85次/分为阳性。52激发试验评发试验评 价标标准 运动试验动试验 异丙肾肾和阿托品试验试验 三者差值值 * 阳性 75次/分 85次/分 15次/分 可疑阳性7585次/分 8595次/分 1525次/分 阴性 85次/分 95次/分 25次/分*试验试验 后减去试验试验 前心率数531、心律改变：上述三项试验后如出现窦房阻滞，窦性 停搏2秒，房室交界性心律，心房颤动或 二三度房室传导阻滞等改变视为阳性。542、动态心电图 能较长时间观察白天晚上运动静止时间不同时 间和状态心率及心脏节律改变。最慢心律白天47 次/分，晚上41次/分以下考虑为植入永久性心脏 起搏器的特征 55 24小时DCG监测正常人群能发生的心律失常心律失常 25岁 25-65岁 65岁窦性停搏 2500ms 2000ms 2000ms房室阻滞 部分在夜间出现 除外是运动 不出现室上性早搏 10次/h 10次/h 100次/h房性心动过速 不出现 50岁不出现 可见数阵次 50岁可能出现室性早搏 10次/h 10次/h 100次/h 56575859606162636465666768症状 ：脑供血不足：头晕眼花、眩晕、黑蒙、近似晕厥 、晕厥、癫痫样抽搐、神经错乱心脏供血不足：心悸、心绞痛、心衰、心脏停搏 、阿-斯综合征。全身供血不足：胸闷、气短疲乏、活动耐量降低 。69体征：1、窦性静止：发现心跳有一长间歇，继而出 现逸搏和房性快速心律失常交替出现，即快-慢综 合征。70体征：2、窦房结阻滞：可发现心律不齐伴长间歇。 一度房室传导阻滞：可听到第一心音减弱。 二度房室传导阻滞：有心音脱失和脉搏脱落 三度房室传导阻滞：心搏缓慢，多在30-40次/分 ，第一心音强弱不一，有时可听到响亮的第一心 音“大炮音”为心室紧接心房收缩房室瓣由较低位 置突然关闭所致。 由于心率慢，心室舒张期充盈完全，致每搏血量 增大导致收缩压偏高、脉压增大，肺动脉瓣区收 缩期喷射性杂音。71心动过缓治疗方法 药物治疗起搏器72（一）药物（一）药物麻黄素、阿托品、异丙肾上腺素、糖皮质激素1、糖皮质激素：急性心肌炎、急性心肌坏死2、阿托品0.5-1.5ml或麻黄素 25mg tid 迷走神 经张力增高可使部分患者文氏现象消失，房室传 导阻滞加重。3、异丙肾上腺素5-10mg，每4-6h舌下含服，必 要时1-2mg入5%GS 50ml静滴，保持心室率60-70 次/分，过量可引起室速室颤。4、 乳酸钠，静推或静注适用于高血钾或酸中毒 引起的高度房室传导阻滞。 5、药物引起者立即停药。如钙拮抗剂引起的 缓慢心律失常，可给予静注葡萄糖酸钙拮抗。 73药物治疗及其局限性=常用药: 拟交感神经类, 抗心律失常 =药物治疗可能于紧急情况或临时挽救生命=药物治疗不适于长期治疗(不能持久、也不可靠)=有些心律失常不适宜用药物治疗74药物治疗的局限性=依从性 =副作用 对心功能影响 致心律失常作用 与其他药物的相互作用 其他副作用 =耐药性 =长期使用的费用=CAST试验(药物对心律失常抑制试 验)结果：用药组死亡率明显高于对 照组。75（二）、永久起搏器植入治疗：有起搏治疗适应证、而未予起搏治疗的传导阻滞病人一年死亡率 50-60% !76北美和英国起搏及心电生理学会 代码I起搏心腔II感知心腔III对感知 的反应IV程控功能/频率调节V 抗快速心率 失常功能V: 心室V: 心室T: 触发P: 频率和/或输出程控P: 起搏A: 心房A: 心房I: 抑制M: 频率、输出、灵敏度、方 式等多项程控S: 电击 （转复/除颤 ）D: 双 (A+V)D: 双 (A+V)D: 双 (T+I)C: 通讯遥测D: 双 (P+S)O: 无O: 无O: 无R: 频率适应O: 无S: 单 (A 或 V)S