1骶髂关节损伤与错位骶髂关节损伤与错位脊柱相关疾病讲座脊柱相关疾病讲座2骶髂关节关节损伤与错位骶髂关节关节损伤与错位( (或半脱位或半脱位) )，是临，是临 床常见的导致腰腿痛的原因之一，多发生在青壮床常见的导致腰腿痛的原因之一，多发生在青壮 年年, ,妇女多见。祖国医学称之为妇女多见。祖国医学称之为“ “胂肋骨移位胂肋骨移位” ”，国，国 外称之为外称之为“ “骶髂关节功能障碍骶髂关节功能障碍” ”(Sacroiliac joint (Sacroiliac joint dysfunction ,SIJD)dysfunction ,SIJD)。由于本病的临床症状与由于本病的临床症状与“ “腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症” ” 相类似，不少病例尚伴有盆腔器官功能紊乱症状相类似，不少病例尚伴有盆腔器官功能紊乱症状 ，在病因学诊断方面易致混淆，应引起重视。，在病因学诊断方面易致混淆，应引起重视。31 1 病因病理病因病理骶髂关节是骶骨和髂骨的耳状关节面相互骶髂关节是骶骨和髂骨的耳状关节面相互 交错嵌插的滑膜关节。关节面为软骨遮盖，较为交错嵌插的滑膜关节。关节面为软骨遮盖，较为 光滑，但有不规则的隆起和凹陷部，籍以稳定关光滑，但有不规则的隆起和凹陷部，籍以稳定关 节。此关节在生理上有一定的活动范围，属节。此关节在生理上有一定的活动范围，属微动微动 关节关节。髂骨的关节面可随骨盆的前倾后仰，沿关节髂骨的关节面可随骨盆的前倾后仰，沿关节 横轴作轻度的旋转活动。关节周围有长短不等的横轴作轻度的旋转活动。关节周围有长短不等的 坚强韧带保护，以加强关节的稳定性，限制它向坚强韧带保护，以加强关节的稳定性，限制它向 前下移动。前下移动。 4骶髂关节是脊柱和下肢联系的枢纽，是重骶髂关节是脊柱和下肢联系的枢纽，是重 力的传递环节。在直立姿势，当体重加于楔形的力的传递环节。在直立姿势，当体重加于楔形的 骶骨时，有使骶骨向前下方移、髂骨往外侧分开骶骨时，有使骶骨向前下方移、髂骨往外侧分开 的趋势。在正常情况下，骶骨的这种移动，可牵的趋势。在正常情况下，骶骨的这种移动，可牵 张其周围韧带，造成骶髂关节更紧密的对合。张其周围韧带，造成骶髂关节更紧密的对合。当骶髂关节有损伤或慢性劳损，关节周围韧当骶髂关节有损伤或慢性劳损，关节周围韧 带松弛，对骶骨向前下方移、髂骨往外侧分开的带松弛，对骶骨向前下方移、髂骨往外侧分开的 对合力减弱时，在暴力或不协调外力作用下，可对合力减弱时，在暴力或不协调外力作用下，可 导致关节错开移位。导致关节错开移位。2 2 发病机制发病机制5骶髂关节错位示意图骶髂关节错位示意图左髋过伸时，股前肌牵拉髂前下棘致髂骨旋前（前错位）。左髋过伸时，股前肌牵拉髂前下棘致髂骨旋前（前错位）。右髋过屈时，腘绳肌牵拉坐骨节结致髂骨后旋（后错位）；右髋过屈时，腘绳肌牵拉坐骨节结致髂骨后旋（后错位）；6一般情况下，骶髂关节的这种移位，多能自一般情况下，骶髂关节的这种移位，多能自 行复位，患者表现为关节韧带扭伤的局部症状。行复位，患者表现为关节韧带扭伤的局部症状。 一旦滑膜嵌入关节间隙，错开移位的关节不能自一旦滑膜嵌入关节间隙，错开移位的关节不能自 行复位，则可产生临床症状。由此可见，行复位，则可产生临床症状。由此可见，骶髂关骶髂关 节韧带劳损节韧带劳损是造成关节错位的是造成关节错位的内因内因，而作用于骨，而作用于骨 盆的盆的扭转外力扭转外力则是引起关节错位的则是引起关节错位的外因外因。组成组成坐骨神经坐骨神经和和股后皮神经股后皮神经的神经束，紧贴的神经束，紧贴 骶髂关节前面经过。骶骨中段外侧有梨状肌附丽骶髂关节前面经过。骶骨中段外侧有梨状肌附丽 。关节前面有由骶。关节前面有由骶2 24 4神经发出的神经发出的副交感神经纤副交感神经纤 维维形成骨盆神经和从腰部沿伸下来的形成骨盆神经和从腰部沿伸下来的交感神经纤交感神经纤 维维组成组成神经丛神经丛，支配降结肠、乙状结肠、直肠和，支配降结肠、乙状结肠、直肠和 泌尿、生殖器官。泌尿、生殖器官。 7图示组成坐骨神经的腰骶干图示组成坐骨神经的腰骶干 和盆神经丛。和盆神经丛。8图示组成坐骨神经的腰图示组成坐骨神经的腰 骶干和盆神经丛。骶干和盆神经丛。9当骶髂关节的发生错位或损伤，关节及其周围当骶髂关节的发生错位或损伤，关节及其周围 韧带的炎症刺激附近的坐骨神经、股后皮神经、梨韧带的炎症刺激附近的坐骨神经、股后皮神经、梨 状肌和骶部交感神经、副交感神经时，可出现相应状肌和骶部交感神经、副交感神经时，可出现相应 组织器官的临床症状。组织器官的临床症状。另外，骶髂韧带是由另外，骶髂韧带是由 骶骶1 12 2神经所支配，故关神经所支配，故关 节的病损可引起臀部和下节的病损可引起臀部和下 肢外侧的牵涉痛。肢外侧的牵涉痛。骶髂关节病损波及骶骶髂关节病损波及骶 尾韧带时，亦能引起尾韧带时，亦能引起骶尾骶尾 部、尾骨部、尾骨的疼痛和敏感。的疼痛和敏感。骶骶 尾尾 韧韧 带带 示示 意意 图图10附：骶髂关节损伤与错位发病机理示意图附：骶髂关节损伤与错位发病机理示意图1. 1. 慢性腰腿痛慢性腰腿痛 2. 2. 妇女内分泌改变妇女内分泌改变或产后过早负重或产后过早负重 3. 3. 久病卧床久病卧床 4. 4. 外伤外伤骶髂关节韧带损伤骶髂关节韧带损伤骶髂关节韧带松弛骶髂关节韧带松弛不协调外力骶髂关节错开移位骶髂关节错开移位创伤性炎症激压创伤性炎症激压腰骶部植物神经腰骶部植物神经梨状肌梨状肌腰骶干腰骶干盆腔器官功能紊乱盆腔器官功能紊乱坐骨神经痛坐骨神经痛骶尾韧带骶尾韧带骶尾部症状骶尾部症状113 3 临床症状和诊断临床症状和诊断 3.1 3.1 坐骨神经痛坐骨神经痛 急性病例表现为骤然起病，患侧臀部和下肢胀痛急性病例表现为骤然起病，患侧臀部和下肢胀痛 及沿坐骨神经的放射痛或及沿坐骨神经的放射痛或“ “触电感触电感” ”（是坐骨神经干受（是坐骨神经干受 激压引起的激压引起的干性痛干性痛），严重者卧床不起。），严重者卧床不起。患者站立、步行时呈患者站立、步行时呈“ “歪臀跛行歪臀跛行” ”的特殊姿势的特殊姿势 （臀部突向患侧，（臀部突向患侧，腰凸向健侧腰凸向健侧），），不能挺胸直腰，翻不能挺胸直腰，翻 身起坐和改变体位时疼痛加剧；主动或被动伸屈下肢身起坐和改变体位时疼痛加剧；主动或被动伸屈下肢 均明显受限并引起剧烈疼痛。咳嗽或打喷嚏时，患肢均明显受限并引起剧烈疼痛。咳嗽或打喷嚏时，患肢 常有放射性疼痛。常有放射性疼痛。 12慢性患者，上述症状较缓和。慢性患者，上述症状较缓和。患者患者自觉患肢自觉患肢“ “短了一截短了一截” ”；患肢乏力、畏寒或灼；患肢乏力、畏寒或灼 热感，多汗或无汗，穿鞋著袜不甚方便；不能持久步热感，多汗或无汗，穿鞋著袜不甚方便；不能持久步 行。行。站立时常以健肢负重，坐时以健臀触椅，仰卧伸站立时常以健肢负重，坐时以健臀触椅，仰卧伸 直患肢时常有牵扯痛或麻胀感，故患者喜屈曲患肢往直患肢时常有牵扯痛或麻胀感，故患者喜屈曲患肢往 健侧侧卧。健侧侧卧。如勉强行走，则呈不同程度的如勉强行走，则呈不同程度的“ “歪臀跛行歪臀跛行” ” 姿势。姿势。病程长者可有患侧腰、臀肌乃至下肢肌萎缩。病程长者可有患侧腰、臀肌乃至下肢肌萎缩。由于临床症状和体征与由于临床症状和体征与“ “腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症” ”极其相极其相 似，对于影像学检查发现伴有腰椎间盘病损的患者，似，对于影像学检查发现伴有腰椎间盘病损的患者， 临床常误诊为临床常误诊为“ “腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症” ”的急性发作。不少手的急性发作。不少手 术治疗效果不甚理想的术治疗效果不甚理想的“ “腰突症腰突症” ”患者，可能与忽略骶患者，可能与忽略骶 髂关节病损的治疗有关。髂关节病损的治疗有关。13患者站立时以健肢负重患者站立时以健肢负重患者坐时以健侧臀部触椅患者坐时以健侧臀部触椅14为了避免骨盆旋转导致患侧骶髂关节和下肢剧痛，患者需扶持患肢缓慢移动上床为了避免骨盆旋转导致患侧骶髂关节和下肢剧痛，患者需扶持患肢缓慢移动上床 。15患侧下腹部胀闷不适和深压痛，肛门急胀感患侧下腹部胀闷不适和深压痛，肛门急胀感 。排便习惯改变，便秘或排便次数增加；尿濒、尿。排便习惯改变，便秘或排便次数增加；尿濒、尿 急、甚至排尿困难；会阴部不适、痛经、月经紊乱急、甚至排尿困难；会阴部不适、痛经、月经紊乱 、“ “崩漏崩漏” ”、阳萎、性冷淡等。、阳萎、性冷淡等。3.2 3.2 盆腔器官功能紊乱症状盆腔器官功能紊乱症状3.3 3.3 骶髂关节炎症症状骶髂关节炎症症状患侧骶髂关节疼痛不适，患肢外侧牵扯痛或麻患侧骶髂关节疼痛不适，患肢外侧牵扯痛或麻 胀感。腰臀部痠软乏力，需经常更换坐姿或站立的胀感。腰臀部痠软乏力，需经常更换坐姿或站立的 重心。部份患者表现为骶尾部或尾骨的顽固性疼痛重心。部份患者表现为骶尾部或尾骨的顽固性疼痛 或触痛。在妊娠期和产后妇女，则可引起耻骨联合或触痛。在妊娠期和产后妇女，则可引起耻骨联合 疼痛或耻骨联合分离等症状。疼痛或耻骨联合分离等症状。163.4 3.4 骶髂关节位置错动的检查：骶髂关节位置错动的检查：患侧骶髂关节压痛和叩痛，髂后上棘患侧骶髂关节压痛和叩痛，髂后上棘( (或下棘或下棘 ) )下缘位置较健侧偏下者，为骶髂关节下缘位置较健侧偏下者，为骶髂关节后错位后错位，反之，反之 为为前错位前错位。对于肥胖患者，髂后上棘下缘触诊不清时。对于肥胖患者，髂后上棘下缘触诊不清时 ，可触摸髂后下棘下缘或髂后上棘最高点，两侧对比，可触摸髂后下棘下缘或髂后上棘最高点，两侧对比 。区分骶髂关节前错位或后错位，是手法复位治区分骶髂关节前错位或后错位，是手法复位治 疗的主要依据。据我们观察统计，右侧骶髂关节以前疗的主要依据。据我们观察统计，右侧骶髂关节以前 错位居多，左侧骶髂关节以后错位多见。错位居多，左侧骶髂关节以后错位多见。17两侧髂后上棘下缘不在同一水平两侧髂后上棘下缘不在同一水平注：临床统计：右侧骶髂关节注：临床统计：右侧骶髂关节9090为前错位；左侧骶髂关节为前错位；左侧骶髂关节9090为后错位。为后错位。18骶髂关节错动位置的检查骶髂关节错动位置的检查19由于骶髂关节错位多为由于骶髂关节错位多为慢性积累性损伤慢性积累性损伤，患，患 者腰臀部软组织和腰后关节均不同程度存在损伤者腰臀部软组织和腰后关节均不同程度存在损伤 ，脊柱力平衡失调，均可不同地程度地引起骨盆，脊柱力平衡失调，均可不同地程度地引起骨盆 的不对称或倾斜，出现两侧髂后上棘不在同一水的不对称或倾斜，出现两侧髂后上棘不在同一水 平的平的假阳性假阳性体征。（注：亦可出现体征。（注：亦可出现假阴性假阴性体征）体征） 。因此，检查时必需先充分因此，检查时必需先充分松解腰臀部软组织松解腰臀部软组织 的痉挛，的痉挛，纠正腰椎间关节纠正腰椎间关节失稳，再反复对比两侧失稳，再反复对比两侧 髂后上棘的位置，方可确定髂骨旋转的方向。髂后上棘的位置，方可确定髂骨旋转的方向。20如如“ “4 4” ”字征字征( Patrick test)( Patrick test)，直腿抬高试，直腿抬高试 验，骶髂关节旋转试验验，骶髂关节旋转试验( Gaenslen test)( Gaenslen test)、单髋、单髋 后伸试验后伸试验( Yeoman test)( Yeoman test)、以及骨盆分离和挤压、以及骨盆分离和挤压 试验等。急性病例，均可呈阳性。试验等。急性病例，均可呈阳性。3.5 3.5 骨盆扭转的各种试验检查：骨盆扭转的各种试验检查：“4”4”字征字征( ( Patrick test Patrick test ) )直直 腿腿 抬抬 高高 试试 验验21骶髂关节旋转试验骶髂关节旋转试验 ( Gaenslen test )( Gaenslen test )22骶髂关节旋转试验骶髂关节旋转试验 ( Gaenslen test )( Ga