第一章 泌尿系X线检查方法及其正常表现第一节 平片检查第二节 造影检查静脉肾盂造影（intravenons pyelography）适应症1.各种尿路疾病。2.了解腹部肿块与泌尿系的关系。准备工作1.与KUB一样。2.测定血尿素氮。3.禁食禁水。4.了解心肝、肾功能，防止碘潴留。5.碘过敏试验。（一）常规法IVP（二）双剂量IVP注意事项 1.常规摄腹部加压和松压片。 2.常规成人注射造影剂20-40ml76%复方泛影葡胺,儿童0.5-1ml/kg。 3.5-10mm和15-20mm摄双肾区片各一张。 4.必要时站位观察有无肾下垂。 5.若20min显影不满意,可延长摄片时间。 6.若卧位观察显影淡,采用立位观察,若出现分层状阴影,提示肾积水。 7.若同时了解尿道情况,嘱病人排尿,摄尿道的正双斜位。逆行肾盂造影适应症1.不适合作IVP者,如心肝肾功能甚差。2.静脉注射有碘过敏者。3.IVP时,肾盏输尿管显影不满意者。禁忌症下尿路感染者。检查方法1.自尿道插入膀胱镜,通过膀胱镜插入导管,经导管注入造影剂。2.造影剂为15-20%的泛影葡胺或优维显,量:8-10ml。3.有肾积水者,酌情增加造影剂量或浓度。4.疑有阴性结石或其它占位病变时,可采用低密度造影剂（空气）。膀胱造影 （一）静脉法（排泄法）膀胱造影在IVP时膀胱充盈满意后摄膀胱正，斜位片。 适应于 1.尿道狭窄程度重不宜作插管注射者。 2.同时要了解上泌尿道者。（二）逆行法膀胱造影1.单纯检查膀胱时用。2.造影前将膀胱内尿液排空。3.消毒尿道外口,插入导管进入膀胱。4.透视下注入15-20%复方泛影葡胺溶液150-300ml。5.也可注射同等量的空气或双重造影。尿道造影（一）排泄法尿道造影1.IVP后,膀胱充盈足够浓度的造影剂,接着行此检查,其钡点为造影剂被尿液稀释,使后来的尿道显影不够满意。 2.先行逆行法膀胱造影,后作排泄法尿道造影,摄正,斜位片。（二）逆行法尿道造影1.利用普通导管插入前尿道。2.利用带气囊的导管。3.造影剂的浓度30%复方泛影葡胺。第三节 泌尿系造影中的各种回流现象第二章 泌尿系结石与钙化的鉴别诊断一、结石分类1.阳性结石2.阴性结石二、结石的检查方法1.平片2.IVP 3.逆行造影三、结石与钙化的鉴别1.肾结石应与肾结核肾肿瘤钙化相鉴别。2.输尿管结石应与肠内容物及肠系膜淋巴结钙化,动脉壁的钙化盆腔内静脉石相鉴别。3.膀胱结石需与子宫肌瘤的钙化,前列腺结石或钙化盆腔静脉石.阴性结石需与膀胱肿瘤、血块、气泡鉴别。第三章 泌尿系的先天性疾病肾缺如 （孤立肾）（renal agenesis）由于一侧肾组织和输尿管芽不发育，或仅有残缺的后肾组织所致单侧肾缺如常伴同侧输尿管缺如。对侧肾脏可呈代偿性肥大，可伴有旋转不良或异位。X线平片上一侧肾影缺如,对侧肾影相对增大。IVP:一侧肾脏不显影,对侧的肾盂、输尿管增大。融合肾（马蹄肾）（renal fusion）融合肾：指两肾的联合，但每一肾各自具有自已的收集系统和排泄系统。马蹄肾: 是融合肾中最常见的一种, 指两肾的上极或下极相融合，常见是下极融合，融合的部分称峡部，由肾实质或结缔组织构成。X线平片：两肾下极斜向内侧。IVP： 两肾盂位置低，且靠近，旋转不良。输尿管上段向外弯，中下段向内弯曲。可伴有肾盂积水。异位肾（renal ectopia）病理1.胚胎时期受异常肾血管影响而不能到达或超过正常位置，大多伴有肾旋转不良。2.异位肾常位于腰部，髂骨、盆腔区域。3.它的输尿管的长度能恰好其分到达肾的位置，此点是与肾下垂的鉴别点。X线KUB:正常肾区无肾影,在其他部位有一软组织肿块,若异位于腹部,IVP可作出诊断。肾发育不全（renal hypoplasia）病理1.胚胎发育中生肾组织或后肾管发育障碍及血供不正常所致。2.肾脏体积小，多为一侧性。3.肾质发育差，肾盂一般可容小，也可正常。4.有时肾盂为输尿管上端扩大的盲端所成。5.肾盏数目可减少，输尿管也细小。6.对侧肾脏代偿性肥大。X线平片:患侧肾脏明显小。IVP: 肾区显影较淡,肾盂呈杵状盲端,或肾盂肾盏细小。肾盂输尿管重复畸形 （Pyelo-Ureteral duplication） 病理 1.胚胎早期有两个输尿管芽进入一个后肾胚基所致。 2.按输尿管芽分叉的高低引起部分重复或全部重复。 3.上部肾盂往往细小，发育不全，下肾盂较大，常有两个大肾盏。 4.可有一条或两条输尿管通向膀胱，也可发生异位开口。X线经IVP才能显示1.重复肾盂:下肾盂类似正常肾盂,但肾盂数目减少,位置偏低,上肾盂多呈萎缩变小,或如囊状或肾积水。2.分型鉴别诊断重复肾盂上方肾盂肾积水,不显影时需与来自肾上极的肾胚胎瘤相鉴别。肾盂旋转不良（malrotation of kidney）病理1.正常两肾门位置是直接朝内轻度偏前，两肾轴呈“八”字形。2.在胚胎发育过程中，肾轴不旋转或旋转不足或过度或反方向旋转（胚胎时两肾门朝前的），都称为旋转不良。3.常伴有异常的血管供应，并引起肾盂输尿管交接处梗阻。4.不旋转或旋转不足是三种旋转不良中最常见的。5.肾盂旋转不良可以单独存在，也常可与融合肾并存。X线只有IVP才能显示1.肾盂向前,肾盂横径变小且肾盏及杯口均因重叠而不显示或仅部分见到。2.输尿管的位置距脊柱较远。3.可伴有肾盂积水。 鉴别诊断主要与马蹄肾鉴别,后者位置较低，为两侧性的旋转不良。质量好的IVP上可见两侧肾下极肾质影相互连结,可借助于B、CT、MRI鉴别。先天性输尿管狭窄（congenital ureteral stenosis）病理1.原因不明，狭窄较局限，长约13cm,以肾盂输尿管交界处多见。2.狭窄段一般无炎症表现。3.若狭窄发生在中下段可引起输尿管扩张扭曲，肾盂积水。X线IVP和逆行肾盂造影才能显示。1.局部输尿管固定性的狭窄。2.狭窄以上输尿管及肾盂、肾盏扩大积水。输尿管囊肿（ureterocele） 病理 1.输尿管下端在膀胱内的膨胀或囊肿样扩张。 2.囊肿为膀胱粘膜所覆盖，内层为输尿管粘膜，间其有肌纤维和结缔组织。 3.囊肿呈园形，椭圆形或扁平状，直径可由1cm直占满整个膀胱。 4.若输尿管阻塞则囊肿上段输尿管和肾盂可扩大积水。 5.巨大囊肿可向尿道脱垂，阻塞膀胱颈。X线IVP是显示囊肿的基本方法。1.输尿管下端扩张,如眼镜蛇头样。2.膀胱内有圆形透亮的充盈缺损边缘光整,常伴有输尿管内的造影剂影,形成“光晕征”。鉴别诊断1.膀胱良性肿瘤:良性肿瘤的充盈缺损边缘不及囊肿光滑和圆整,无光晕征。2.膀胱癌:表现为不规则的充盈缺损,膀胱壁僵硬。原发性巨输尿管（primary megaloureter） 病理 1.是一种先天性的丧失蠕动，张力的输尿管，常呈双侧性。 2.主要累及膀胱壁内段，呈持续狭窄，长约12cm。 3.有时可呈广泛性狭窄输尿管变直及返流。 4.组织学显示输尿管下段不同程度肌性萎缩和壁内纤维化。X线1.逆行造影显示较IVP为佳。2.造影剂注入肾盂输尿管后立即摄片可清楚显示狭窄段。3.输尿管全程显影，排空延迟。4.透视下可观察到蠕动波向下逐渐减弱。 膀胱外翻（extrophy of urinary bladder）病理1.是膀胱前壁及其前面的一部分下腹壁在生长中缺失所致。2.膀胱后壁向前翻出，输尿管口暴露在外，可见尿液溢出。X线1.平片示耻骨联合分离，可达到10cm与患儿骶骨宽度相等。2.整个骨盆张开呈马蹄形。3.常可行IVP检查，排除其他泌尿道畸形。 尿道重复畸形除重复阴茎畸形有重复尿道外，也可以 一个阴茎有两条或两条以上的尿道，以男性 多见：分三型：第一型完全型：有两个尿道 内口及两个外口，两条尿道不相通。第二型不完型：仅一个内口，一般副尿 道位于正尿道的背侧，两者可相通，或不相 通。第三型：在后尿道腹侧有一副尿道，开 口于直肠或会阴部，与尿道直肠瘘或尿道会 阴瘘相似。第四章 泌尿系感染性病变肾盂肾炎（pyelonephritis）病理1.急性期:肾盂肾盏粘膜水肿,上覆假膜。2.慢性期:肾盂肾盏疤痕收缩变形,变细延长,或变平变宽,肾实质纤维化后轮廓缩小,变硬。X线1.急性期:不需行X线检查或X线检查正常。2.慢性期肾功能减退时,肾盂肾盏影延迟,较淡,肾轮廓缩小。3.肾盂肾盏变钝而平,有扩大积水现象.肾盏颈有牵拉扭曲及伸长。4.有时肾盂变形,有时病变可以以单侧为明显。鉴别诊断1.先天性肾发育不全。2.肾血管性狭窄引起的肾萎缩。泌尿系结核（Tuberculosis）病理1.继发感染.最多为血行感染。2.早期病变位于乳头部或髓质锥体的深部。3.主要病理:溃疡空洞型或干酪空洞性TB。 4.乳头部的结核结节或结核性肉芽肿发生干酪坏死后坏死物经肾盏排出,形成空洞。5.空洞型肾TB随尿液累及肾盏肾盂输尿管,膀胱。6.当空洞开口部或肾盏颈部狭窄闭塞与肾盂不通时,空洞内的干酪坏死物可发生钙化,整个肾脏可发生钙化,称为肾自截。7.输尿管粘膜下层产生干酪坏死及溃疡致输尿管边缘不规则,管壁增厚及僵直,最后发生纤维化,闭塞以上干酪物质积聚,整个发生钙化。8.膀胱的结核最开始发生在病侧输尿管开口处,后发展到另一侧开口,尿液逆流,引起对侧肾脏发病,晚期膀胱纤维化,挛缩。X线一、平片肾轮廓的改变伴钙化或输尿管的钙化。二、IVP1.早期无肾盏破坏时，显影正常。2.当肾盏破坏时，肾盏穹隆部边缘模糊不规则。3.病变发展，可出现局限脓腔并与肾盏相通，边缘呈虫噬样，肾盏积水。4.病变累及肾盏数目增加时，肾功能明显减退,显影较淡。5.最后病变累及整个肾脏，肾功能丧失，IVP不显影。6.输尿管不规则，呈串珠状，边缘呈虫咬样，壁僵硬或闭塞。7.晚期膀胱结核，膀胱容缩小，变形，挛缩。第五章 泌尿系肿瘤性病变第一节 肾肿瘤肾腺癌病理1.肾实质内肿块，内可广泛坏死、囊变、也可钙化。2.肿瘤可发生外浸或转移。X线一、平片：肾轮廓局限性或广泛性增大，不规则，可见斑点状，不规则钙化。二、尿路造影（1）一个或多个肾盏颈部受压，伸长边缘不规则，或完全破坏消失。（2）广泛的肿瘤，有时肾盂肾盏无明显异常或仅见肾盏颈部伸长扭曲。（3）多数肾盏受压变形呈“蜘蛛腿样”。（4）肿瘤可侵犯肾盂、肾大盏，形成充盈缺损。肾盂癌 病理1.肿瘤呈乳头状,少数呈蕈伞状,可单发或多发。2.病变自肾盏或肾盂开始,沿输尿管向下播散。3.继发肾盂积水。4.累及静脉及淋巴发生转移。X线 造影检查才能显示 1.肾盂肾盏内不规则充盈缺损。 2.肿瘤沿输尿管向下种植时可见不同程度积水,并见充盈缺损。 3.肿瘤侵犯肾实质时,所见与肾肿瘤相似,但无肾外形增大。 4.当肿瘤位于肾盏漏斗部且较小时,需IVP和逆行同时进行才能完整显示。 鉴别诊断1.良性肾盂乳头状瘤仅后者一般较小,其它无明显区别。2.血块及阴性结石二者均表现为腔内充缺,但在变换体位或复查时,缺损可以移位,变形或消失。第二节 输尿管肿瘤输尿管平滑肌瘤少见,来源于中胚叶,可单发或多发,位于粘膜下层及肌层。X线采用大剂量静脉造影显示1.肿瘤与管腔垂直,显示象“刷子”状充盈缺损边缘多光滑,或呈波浪状。2.类似静脉曲张样充盈缺损伴有或不伴肾积水。第三节 膀胱瘤病理1.以移行细胞癌最常见,其次为鳞状细胞癌,腺癌少见。2.绝大多数位于膀胱三角区及其周围包括两侧壁。3.肿瘤分期。4.膀胱癌种植现象。X线1.不规则充盈缺损。2.膀胱壁的增厚,僵直和不规则。第六章 肾脏囊性病变单纯性肾囊肿（simple renal cyst）病理1.囊肿之间的组织是正常的。2.当囊肿长大时,由于压力大,可破坏肾实质。3.囊内壁为纤维组织,壁厚约1-2 mm ,壁可发生钙化。4.囊内有液体,内含蛋白质,盐类等,无细菌。X线 一、平片：肾影增大、 二、IVP