6 6岁以上儿童哮喘的诊治岁以上儿童哮喘的诊治2014年2015年GINA有关内容解读广东省人民医院 李文仲哮喘简介哮喘是一种常见的、慢性呼吸系统疾病，在不同的国家中占的比例从 1%18%不等。哮喘以可变的症 状如喘息、气短、胸部紧迫感和（或）咳嗽为特征，伴有可逆的气流受限。症状和气流受限均随时间和强 度改变。这些改变通常由锻炼、过敏原和刺激因素、天气改变或者病毒性呼吸道感染所诱发。 哮喘简介 症状和气流受限可能自发缓解或者经药物治疗缓解，或者几个星期和几个月不发作。另一方面，患者 也能够经历爆发式的发作，这是威胁生命的并且对患者和社会造成负担。哮喘常与直接或间接的刺激因素 引起气道高反应性相关，并伴随慢性气道炎症。这些特征在即使症状缺如或肺功能正常患者中仍存在，但 是应该被规范化治疗。 更新了哮喘定义，强调其异质性特征，不断变化的症状及可变性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素 强调了哮喘的确诊，以减少哮喘的治疗不足和过度治疗，强调在升级治疗前使现有治疗方案获益最大化，如正确的吸入技术和提高治疗依从性 调整了对哮喘控制水平的评估，当前临床控制更名为哮喘症状控制，将肺功能作为未来风险的危险因素进行评估 增加了不同阶梯的“首选”控制药物推荐，明确推荐低剂量ICS是轻度哮喘的“首选”控制药物，ICS/LABA是中重度哮喘的“首选”控制药物，针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福莫特罗的推荐 提倡哮喘综合管理，承认ICS是基石，同时提供了基于患者特征、可变风险因素、患者喜好等的个体化治疗框架 新增0-5岁儿童哮喘管理和ACOS章节 GINA updated 2014.2014GINA主要更新部分GINA 2015 更新了什么？ 大于 18 岁的成人，如果曾经有过哮喘急性加重病史，那么噻托溴铵（通过 软雾吸入 器给药）可作为阶梯治疗的第 4、5 级附加治疗选择。 在哮喘恶化或急性加重时，除了可以通过压力定量吸入器和贮雾器，干粉 吸入器也是一种选择；但 目前仍没有证据表明可用于重度哮喘急性发作的治 疗。 基层医疗单位在准备转运重度或危重度哮喘急性发作患者至上级医院时， 同时使用异丙托溴铵， 2 受体激动剂及全身用激素，可同时予控制性氧疗。 对管理急性哮喘发作或喘息发作的学龄前儿童提供了一个新的流程图。 频繁使用 SABA 是哮喘急性加重的一项危险因素；此外，过度使用 SABA（ 比如200 个剂量/月）是 哮喘相关死亡的危险因素。 考虑到学龄前儿童频繁发生呼吸道感染，目前在处理学龄前儿童的哮喘急性 发作或喘息时，不常规 鼓励使用短期口服激素或吸入高剂量激素，主要是因 为激素有潜在的长期全身性不良反应，尤其是 频繁使用时更是如此。 哮喘的定义和诊断哮喘定义强调其异质性特征，不断变化的症状及可变 性呼气气流受限是哮喘定义的核心要素GINA updated 2014.2012版哮喘是由多种细胞 和细胞组分参与的 气道慢性炎症性疾 病。 这种慢性炎症与气 道高反应性相关 通常出现广泛多变 的可逆性气流受限 ，并引起反复发作 性的喘息、气急、 胸闷或咳嗽等症状 ，常在夜间和（或 ）清晨发作、加剧 ， 多数患者可自行缓 解或经治疗缓解。2014版哮喘是一种异质性 疾病，通常以慢性 气道炎症为特征。 其定义包含随时间 不断变化的呼吸道 症状病史，如喘息 ，气短，胸闷和咳 嗽，同时具有可变 性呼气气流受限。成人、青少年和611岁儿童的哮喘诊断标准 成人、青少年和611岁儿童的哮喘诊断标准 既往史和家族史 在儿童期间就有呼吸系统症状，既往患有过敏性鼻炎或者湿疹，或者既往家族中有哮喘或过敏史，增 加了哮喘的可能性。然而，这些特征不是哮喘特有的并且在哮喘分型中不是可见的。有过敏性鼻炎的病人 或者过敏性皮肤炎病人应该被特别关注呼吸系统症状。鉴别诊断哮喘成人，青少年和611岁儿童 哮喘的最常见表型变应性哮喘非变应性哮喘迟发型哮喘固定性气流 受限型哮喘肥胖型哮喘GINA updated 2014.哮喘初始诊断流程（未用药）患者存在呼吸道症状 这些症状是典型的哮喘症状吗？详细的病史/哮喘急性发作 病史/急性发作支持哮喘诊断吗？是否是否临床紧急情况， 不像其他诊断ICS和按需SABA经验性治疗 评估治疗反应 1-3个月内进行诊断性检查进一步了解病史和检查以改变诊断 确定改变诊断吗？检查肺活量/PEF 结果支持哮喘诊断吗？是是否基于其他诊断治疗治疗哮喘重复上述流程或安排其 他检查 确定哮喘诊断吗？否否是对更可能诊断哮喘的患者，考 虑试验性治疗，或进一步调查GINA updated 2014.哮喘评估哮喘的评估1 哮喘控制评估（症状控制和未来不良结局的风险） 评估过去4周的症状控制情况 识别任何其他导致急性发作、固定性气流受限或副反应的危险因素 在做出诊断、治疗开始、控制治疗开始后3-6个月时检测肺功能，并定期检测2 评估治疗问题 记录患者现有的治疗级别 观察吸入器使用技术，评估依从性和副反应 核查患者是否写下了哮喘行动计划 询问患者对于哮喘和治疗药物的态度和治疗目标3 并发症的评估 鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停、抑郁和焦虑可导致症状的出现和生活质量不佳，有时还会导致哮喘控制不佳GINA updated 2014.新指南调整了对哮喘控制水平的评估主要改变： 当前临床控制更名为哮喘症状控制， 症状控制评估中去掉了肺功能评估，将肺功能作为未来风险的危险因素GINA对成年人、青少年和6-11岁儿童哮喘控制的评估A. 哮喘症状控制哮喘症状控制水平过去4周，患者存在：控制部分控制未控制 日间哮喘症状2次/周?是 否 夜间因哮喘憋醒？是 否 无存在 1-2项存在 3-4项 使用缓解药次数2次/周是 否 哮喘引起的活动受限是 否 B. 哮喘预后不良的风险因素（未来风险）在诊断时和之后定期评估风险因素，尤其对经历过哮喘急性发作患者。 在开始治疗时、控制药治疗3-6个月测定FEV1，记录患者最佳肺功能，之后定期进行风险评估。GINA updated 2014.GINA哮喘控制评估表哮喘症状控制哮喘症状控制水平在过去4周内，患者是否：控制良好部分控制未控制 白天出现哮喘症状多于两次/周？ 均未出现出现1-2项出现3-4项 任何一次晚上因哮喘而醒来？ 需要使用缓解药物超过两次/周？ 任何一次因哮喘而活动受限？GINA updated 2014.哮喘管理的长期目标GINA 2012 达到并维持症状控制 维持正常活动水平，包括运动 维持肺功能尽可能接近正常水平 预防哮喘急性发作 避免哮喘治疗药物的不良反应 预防哮喘导致的死亡GINA 2014 达到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态 将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低GINA updated 2014.哮喘治疗哮喘控制的分级治疗方案第一级第二级第三级第四级第五级优选控制治疗方案低剂量ICS低剂量ICS/LABA中/高剂量 ICS/LABA考虑辅助 治疗 如抗IgE其他 治疗方案考虑 低剂量 ICSLTRA低剂量茶碱中/高剂量ICS低剂量ICS+LTRA或低剂量ICS+茶碱高剂量ICS+LTRA或高剂量ICS+茶碱加入低剂量 口服 糖皮质激素缓解药物按需使用SABA按需使用SABA或低剂量ICS/福莫特罗GINA updated 2014.成年人和青少年早期控制治疗方案选择建议 表现症状 初始控制优选方案 有哮喘症状，或每月需要不超过两次SABA；或过去一个月因哮喘憋醒；和没有发作的危险因素（图表2-2B，27页），包含过去一年没有发作 不需要控制治疗（证据D）* 哮喘症状不频繁，但患者有一个或多个引发发作的危险因素（图 表 2-2B）；例如，低肺，或在过去一年因发作需要OCS，或曾经因哮喘 有过重症监护 低剂量ICS*（证据D）* 有哮喘症状，或每月两次到每周两次需要SABA，或患者一月一或多次因哮喘憋醒 低剂量ICS*（证据B） 有哮喘症状或一周超过两次需要SABA 低剂量ICS*（证据A） LTRA或茶碱等其他疗效稍差选择 多数日子有难受的哮喘症状或一周一次或多次因哮喘憋醒，特别 是如果存在危险因素（图表2-2B） 中/高剂量ICS（证据A），或低 剂量ICS/LABA#（证据A） 哮喘发病初期就伴有严重的无法控制的哮喘症状，或急性发作 短期服用皮脂类固醇并且开始定 期控制治疗；可选择： l 高剂量ICS（证据A），或 l 中剂量ICS/LABA#（证据D） 当哮喘很好控制时，减量治疗可采取的方案 新指南继续强调基于控制水平调整治疗方案 对阶梯治疗方案进行了“三大”更新更新一 增加了不同阶梯的“首选”控制药物推荐更新三针对中重度哮喘，增加了按需使用ICS/福 莫特罗的推荐更新二 提升了ICS和ICS/LABA治疗哮喘的地位GINA updated 2014.指南推荐“首选”控制药物 是基于多种类型研究中的获益风险证据“首选”控制药物的推荐基于下列评估 疗效 有效性 安全性 可用性和花费基于临床研究中症状、哮喘发作和肺功 能的平均数据（来自随机对照研究、实 用研究和观察性研究）GINA updated 2014.推荐“首选”控制药物，旨在提供最佳获益风险比的治疗选择GINA 2015对LTRA的推荐半胱氨酰白三烯是哮喘的关键炎症介质之一，主要由肥大细胞与嗜酸性粒细 胞产生，还是强效的致支气管收缩和促炎因子，唯一的一类被抑制后即可见 肺功能和哮喘症状改善的炎症介质18对于成人，白三烯调节剂是可单独应用的长期控制药，可作为轻度持续性哮 喘的替代治疗药物18对于6-11岁不同严重程度的哮喘儿童，LTRA均可带来临床益处18对于5岁以下间歇性喘息或持续性哮喘儿童，LTRA可改善部分的哮喘评价指标 (证据级别A)185岁以下哮喘急性发作在家初始治疗对如下哮喘患者，LTRA可能是合适的选择1：1.合并过敏性鼻炎2.无法或不愿使用ICS3.不能耐受药物不良反应（如ICS可能引起声音嘶哑18）1. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014. Available from: http:/www.ginasthma.org / 18. From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2014: Online Appendix. Available from: http:/www.ginasthma.org/国内外哮喘指南一致推荐白三烯受体拮抗剂 为儿童哮喘一线控制剂持续性哮喘的一线控制剂 (中国指南* 14、PRACTALL19、ICON7、GINA6)适用于持续性哮喘各级治疗 (中国指南* 14、PRACTALL19、ICON7、GINA6)5岁以下哮喘急性发作在家初始治疗(GINA6)哮喘轻度急性发作后，早期口服孟鲁司特可以有效缓解哮喘症状，并降低 后续医疗需求 (BTS20、GINA7)减少2-5岁间歇性哮喘患儿的病毒诱发性喘息发作 (中国指南*14、PRACTALL19、GINA6)尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或合并过敏性鼻炎的哮喘患儿 (中国指南* 14、 PRACTALL19、GINA6)在运动诱发的哮喘中尤其有效，可能优于其他治疗 (ICON7)安全性良好 (中国指南* 14、ICON7、GINA21)6. From the Global Strategy for Asthma Managem