肿瘤患儿的麻醉肿瘤患儿的麻醉中山大学孙逸仙纪念医院麻醉科 苏相飞l一、患儿常见的肿瘤l二、化疗用药的影响l三、麻醉处理的注意问题患儿常见的肿瘤患儿常见的肿瘤 -白血病 分急性和慢性两种；急性型占约97%。临床表现： 嗜睡、发热、全身不适，皮肤苍白、瘀点瘀斑等 实验室检查： 贫血、中性粒细胞、血小板减少或增多；细胞异性。治疗方法l包括治疗白血病本身、白血病并发症及处理治疗引起 的并发症。l常采用药物化疗，部分病人联合骨髓移植。患儿常见的肿瘤患儿常见的肿瘤-中枢神经系统肿 瘤在儿童的肿瘤疾病中发病率仅次于白血病l多发生于幕下和脑干处，常见类型有：低分化 星形细胞瘤、髓母细胞瘤、高分化胶质瘤。l临床表现：头痛、恶心呕吐、视功能障碍、眼 震颤、行走困难、平衡障碍、癫痫发作等。lCT或MR检查可见颅内肿物。l治疗方案： 手术确诊、减积或根治、脑室减压分流 放疗、化疗、免疫治疗患儿常见的肿瘤患儿常见的肿瘤-淋巴瘤淋巴瘤淋巴细胞发生恶变即称为淋巴瘤，包括非霍奇金淋巴瘤 （约占90%）和霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤 l肿瘤细胞积聚在骨髓外，可发生于上腹部、前纵隔，远处转移至 中枢神经系统和骨髓。l临床表现：发热、消瘦、乏力、全身不适，累及肠道可有腹胀、 腹痛、腹水，肠套叠、肠梗阻，累及前纵隔可压迫气道、上腔静 脉、心脏，引起胸腔积液。 霍奇金淋巴瘤l常表现为无痛性锁骨上或颈部淋巴结肿大硬变，常伴有前纵隔淋 巴结病变病，累及气道可有咳嗽、低热、呼吸困难等症状 。治疗方法l先手术活检确诊，后多药物联合化疗，部分病人联合放疗患儿常见的肿瘤患儿常见的肿瘤-神经母细胞瘤神经母细胞瘤肿瘤起源于原始神经嵴细胞，多发生于肾上腺髓质,但也可发生 于腹膜后、胸部、颈部的交感神经节。临床症状和体征差异较大，主要取决于肿瘤的部位、大小和病 期。原发症状如腹部肿块、腹胀腹痛，或由于胸腔肿瘤造成的呼吸 困难，肿瘤转移而引起症状：如肝转移致肝脏肿大；骨转移而致骨 骼疼痛；骨骼转移致面色苍白(贫血),皮肤出血点(血小板减少症)和 白细胞减少症。由于肿瘤直接浸润脊髓也可表现出局部的神经系统 缺陷症状。治疗手段：神经母细胞瘤就诊时常属晚期，增加了治疗难度。 常用的治疗手段有以下几种：手术、化疗、放疗、自体造血干细胞 移植、服用顺式维甲酸。 患儿常见的肿瘤患儿常见的肿瘤-肾母细胞瘤（肾母细胞瘤（ WilmstumorWilmstumor）肾母细胞瘤肾母细胞瘤发病率在小儿腹部肿瘤中占首位，肿 瘤主要发生在生后最初5年内。l临床表现： 早期无症状，腹部肿物常为首发症状，约 占90%以上；可伴有腰痛或腹痛，肉眼或镜下 血尿；消 瘦、贫血和不规则发热；高血压 等。l治疗方法：采用手术配合化疗及放疗的综合疗法，已是 公认的治疗方法。肾切除是治疗的主要手段,对于巨大肿 瘤，特别是下腔静脉被包缠者，可遭遇大出血的危险。患儿常见的肿瘤患儿常见的肿瘤-肝母细胞瘤肝母细胞瘤肝母细胞瘤发病率较肾母细胞瘤小，但其是儿童肝 肿瘤中最常见的类型，90%发生于5岁以内。临床表现：腹部膨隆、体重降低、纳差，偶尔有恶心、呕 吐以及腹痛。黄疸见于5%的病例。70%伴有贫血，50%伴有血 小板增多症，90%患者AFP水平的升高。治疗方法：化疗联合手术治疗，有条件可行肝移植治疗。 手术的麻醉处理要点基本同肝癌切除术。患儿常见的肿瘤患儿常见的肿瘤-骨肿瘤骨肿瘤l包括： Ewing肉瘤和骨肉瘤，多见于青少年lEwing肉瘤 是骨髓肿瘤，可发生于任何骨骼，好发于脊柱 及长管状骨的骨干。局部表现：疼痛，肿块（ 有时，肿块增大迅速类似脓肿） 。全身症状：发热，不适及体重下降。大多数病例病情发展非 常迅速，全身广泛转移。 治疗方法：化疗、放疗联合手术治疗。预后差。l骨肉瘤 起源于成骨性间叶组织，多发于青少年，好发于四 肢长管骨干骺端，发展迅速，半年至一年内可全身转移。主要症状：局部疼痛，肿胀，皮温高，可有压痛、病理性骨 折。 全身毒性反应，食欲不振，体重减轻，最后出现恶液质。治疗方法：以手术为主的综合治疗。细心手术加上术前和 术后的化疗，则预后大为改观。二二 化疗药物的影响化疗药物的影响 l化疗药物种类繁多，应根据肿瘤的病理诊断 和分期，肿瘤细胞的分裂周期，患者的身体 情况和经济状况来选择。l l儿童常用化疗药物的分类儿童常用化疗药物的分类烷化剂抗代谢药抗肿瘤抗生素抗肿瘤动植物成分药杂类烷化剂烷化剂l尼莫司汀，卡莫司汀，洛莫司汀，环磷 酰胺，异环磷酰胺，甘磷酰芥l主要副作用：骨髓抑制、肺纤维化、心 脏毒性、肾衰竭、出血性膀胱炎、继发 性恶性肿瘤、抗利尿激素分泌异常综合 征抗代谢药抗代谢药l去氧氟鸟苷 、多西氟鸟啶 、 5-氟尿嘧啶 5- FU 、 巯嘌呤、 硫鸟嘌呤、 氟鸟苷、 替加 氟 、吉西他滨 健择 、卡莫氟 、氟尿己胺、 羟基脲 HU、 氨甲蝶呤 MTX、 优福定、 复 方替加氟 、安西他滨l主要副作用：肾功能不全、骨髓抑制、肝炎 、脑功能障碍、肺毒性、结膜炎抗肿瘤抗生素抗肿瘤抗生素l放线菌素、多柔比星、柔红霉素、表柔 比星、丝裂霉素、培洛霉素、平阳霉素 、吡柔比星l主要副作用：心肌病变、心律失常、心 力衰竭、骨髓抑制、粘膜病变抗肿瘤动植物成分药抗肿瘤动植物成分药l伊立替康、三尖杉酯碱、羟基喜树碱、 长春瑞宾、紫杉醇、泰索帝、拓扑替康 、长春新碱 、长春地辛、长春酰胺、长 春碱、替尼泊苷、依托泊苷l主要副作用：骨髓抑制、过敏反应、末 梢神经病、自主神经系紊乱、继发性恶 性肿瘤杂类杂类l门冬酰胺酶、L-天冬氨酸酶l可致凝血病、肝炎、胰腺炎、过敏反应l铂化合物l放线菌素Dl亚硝基脲类三三 麻醉处理的相关问题麻醉处理的相关问题l1纵膈肿瘤的麻醉处理l2白血病患者的麻醉处理l3肿瘤溶解综合征l4术中的监测l5动静脉穿刺注意事项1 纵膈肿瘤的麻醉处理纵膈肿瘤患儿进行手术可能出现的问题l肿瘤压迫气道，造成急性气道梗阻l肿瘤压迫大血管、心脏，造成急性循环障碍l术中大出血l合并重症肌无力纵膈肿瘤患儿的术前准备l1 完善相关检查，充分了解患者的纵膈肿瘤的 数目、大小、部位，对气道、大血管、心脏的 压迫情况 l2 了解患者术前有无呼吸困难、循环障碍，了 解各种不同体位对呼吸循环的影响 l3 麻醉诱导时，有外科医师在场，如有不测， 可及时开胸 l4 准备好各种器械设备（硬质支气管镜），有 专业的操作医师在场，必要时做好心肺转流的 准备 l5 麻醉前开放下肢静脉通路，以防出现上腔静 脉综合征纵膈肿瘤患儿的麻醉处理l行淋巴结或肿瘤组织活检时，尽量在无镇静或局 麻下完成。l如果需要全麻，先了解患儿清醒时取何种体位能 够耐受手术，然后采取保留自主呼吸的吸入诱导 方法进行麻醉；尽量避免使用肌松药；使用正压 通气有利于维持气道开放和功能残气量l病人体位变动后要再次检查患者的呼吸、循环的 变化。纵膈肿瘤患儿的麻醉处理若发生气道梗阻，可以采取以下办法l向前推进气管导管，使其远端通过梗阻部位或 进入右侧支气管，如果再次失败，则进行硬质 纤维支气管镜镜检。l调整体位，立即将患儿翻转至坐位、侧卧位或 俯卧位以减轻肿瘤对气管支气管和心脏、血管 的压迫。l个别患儿需要马上进行心肺转流术，或进行胸 廓切开术以解除肿瘤的压迫。l术后将患儿送至PACU继续治疗，注意可能导 致气道梗阻和心脏受压的体位。2 白血病患者的麻醉处理白血病患者术前因疾病自身特点以及使 用化疗药物对骨髓产生抑制作用，常合 并以下情况l红细胞异常-贫血l粒细胞异常-感染，发热l血小板异常-出血倾向l贫血 术前做好输液输血的准备l粒细胞异常 所有有创操作都应严格按照无菌操作进行l血小板异常 易发生出血、血肿，术前予以适当纠正，麻 醉时忌行椎管内麻醉和大血管附近的神经阻 滞，所有有创操作宜轻柔，止血宜彻底3 肿瘤溶解综合征l发生于任何肿瘤细胞增殖速度快及治疗 后肿瘤细胞大量死亡的病人，一般常见 于急性白血病、高度恶性淋巴瘤，较少 见于实体瘤病人，如小细胞肺癌、生殖 细胞恶性肿瘤、原发性肝癌等。l肿瘤溶解综合征具有以下特征：高尿酸 血症、高钾血症、高磷血症而导致的低 钙血症等代谢异常。少数严重者还可发 生急性肾功能衰竭、严重的心律失常如 室速和室颤、DIC。肿瘤溶解综合征的预防及治疗1、加强监测血清电解质、磷、钙、尿酸、肌 酐水平。 2、避免缺氧、二氧化碳蓄积，避免粗暴的麻 醉、手术操作加重细胞的坏死 3、使用别嘌呤醇降尿酸、全身水化、碱化尿 液 、利尿，纠正高钾、低钙等电解质紊乱， 必要时血液透析4 术中的监测的注意事项l婴儿体表面积相对较大，容易受环境影 响出现低体温或高体温，术中注意监测 体温，一般选择测量直肠或鼻咽部温度 为准，并采取适当的措施调整体温l婴幼儿血容量少，术中要精确计算患儿 的出量和入量，并使用输液泵来准确地 控制患儿的输液量和输液速度5 小儿中心静脉穿刺注意事项导管型号的选择l婴儿（1岁以内）选择4F的导管l幼儿（13岁）选择5F的导管l大于3岁的儿童一般选择5F，考虑术中有 大出血可能，可以酌情使用7F的导管颈内静脉置管的推荐适宜长度（中路法）患儿体重（kg） 置管长度（cm）22.9 434.9 556.9 679.9 71012.9 81319.9 92029.9 103039.9 114049.9 12颈内静脉穿刺其它注意事项l颅内高压的患儿忌行颈内静脉穿刺l一侧的颈内静脉穿刺失败导致颈部肿胀 后，不宜在另一侧再行颈内静脉穿刺置 管术l凝血功能不佳，有出血倾向的患者操作 宜小心谨慎l有上腔静脉压迫可能的患者，应开放下 肢静脉通路（如股静脉）进行输血输液动脉穿刺置管注意事项l常选用桡动脉，其它常用的血管还有尺动脉 、足背动脉、股动脉。l同一只手臂禁忌同时穿刺桡动脉和尺动脉l谨慎选用肱动脉，有损伤正中神经可能l婴幼儿血管细小，血容量少，抽动脉血行血 气分析和冲管时速度宜缓慢