传染病管理培训与 麻疹主讲 耿素兰传染病的分类甲类 有2种，鼠疫、霍乱。 乙类有26种，乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝 炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬 病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核 、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、 猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、 甲型H1N1流感。 丙类有11种，丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急 性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病 、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染 性腹泻病、手足口病。 上述规定以外的其他传染病，根据其暴发、流行情况和危害程度，需要 列入乙类、丙类传染病的，由国务院卫生行政部门决定并予以公布。传染病报告制度1.甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽的 病人、病原携带者和疑似病人的报告时限：城镇于 6小时内，农村于12小时内，以最快的通讯方式向 发病地的疾病控制机构报告。2.乙类传染病病人、病原携带者和疑似病人的报告 时限：城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地 的疾病控制机构报告。3.在丙类传染病监测区内发现丙类传染病时，应在 24小时内向发病地的疾病控制机构报出传染病报告 卡。 传染病报告制度报告法定传染病确诊病例或疑似病例，临床 医师应在法定时限内填写传染病报告卡，并 上报给本院预防保健科报卡负责人员，预防 保健科通过网上直报迟报、漏报、不报有追责制，造成传染病暴 发大流行等严重后果的构成犯罪，依法追究 刑事责任。 麻疹病毒麻疹病毒属副黏液病毒科，为单股负链RNA 病毒。直径约100250nm，衣壳外有囊膜， 囊膜有血凝素（HL），有溶血作用。麻疹病 毒有6种结构蛋白；在前驱期和出疹期内，可 在鼻分泌物、血和尿中分离到麻疹病毒。麻 疹病毒只有一个血清型，抗原性稳定。此病 毒抵抗力不强，对干燥、日光、高温均敏感 ，紫外线、过氧乙酸、甲醛、乳酸和乙醚等 对麻疹病毒均有杀灭作用，但在低温中能长 期存活。发病原因麻疹病毒属于副黏病毒科麻疹病毒属，该属 中各病毒有抗原交叉。麻疹患者是唯一的传 染源，通过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播 ，患者大多数是婴幼儿。 流行病学 1.传染源 麻疹是目前已知没有动物宿主的一种人类疾病，急性病人为 唯一传染源，无症状感染和带病毒者少见。患者从潜伏期最后l一2日至 出疹后5日都有传染性，以前驱期最强，出疹后迅速减弱。传染期患者 口、鼻、咽、眼结合膜分泌物、痰，尿、血液特别在白细胞内都存在病 原体。 2.传播途径 病毒存在于眼结膜、鼻、口、咽和气管等分泌物中，通 过喷嚏、咳嗽和说话等由飞沫传播。本病传染性极强，易感者接触后 90%以上均发病，过去在城市中每23年流行一次。 3.易感人群 患者大多数是婴幼儿，6个月以下的小儿从母体获得免 疫力可暂不受传染。如果母亲没有患过麻疹，新生儿也能发病。患病后 大多能获得终身免疫，个别人可能两次患麻疹，年四季均可发病，冬 春季节最多见，流行期大多在春季。临床表现1.典型麻疹可分以下四期 （1）潜伏期约10日（618天）。曾经接触过麻疹患儿或在潜伏期接受 被动免疫者，可延至3-4周。在潜伏期内可有轻度体温上升。 （2）前驱期也称发疹前期，一般为34天。表现类似上呼吸道感染症 状：发热见于所有病例，多为中度以上发热；咳嗽、流涕、流泪、 咽部充血等，以眼症状突出，结膜发炎、眼睑水肿、眼泪增多、畏光、 下眼睑边缘有一条明显充血横线（Stimson线），对诊断麻疹极有帮助 。麻疹黏膜斑(Koplik氏斑) ，在发疹前2448小时出现，为直径约 1.0mm灰白色小点，外有红色晕圈，开始仅见于对着下臼齿的颊黏膜上 ，但在一天内很快增多，可累及整个颊黏膜并蔓延至唇部黏膜，黏膜疹 在皮疹出现后即逐渐消失可留有暗红色小点；偶见皮肤荨麻疹，隐约 斑疹或猩红热样皮疹，在出现典型皮疹时消失；部分病例可有一些非 特异症状，如全身不适、食欲减退、精神不振等。但体温稍有下降。婴 儿可有消化系统症状，呕吐、腹泻等。临床表现（3）出疹期多在发热后3-4天出现皮疹。体温可突然升高至 4040.5，皮疹为稀疏不规则的红色斑丘疹，疹间皮肤正 常，出疹顺序也有特点：始见于耳后、颈部、沿着发际边缘 ，24小时内向下发展，遍及面部、躯干及上肢，第3天皮疹 累及下肢及足部。病情严重者皮疹常融合，皮肤水肿，面部 水肿变形。大部分皮疹压之褪色，但亦有出现淤点者。全身 有淋巴结肿大和脾肿大，并持续几周，肠系膜淋巴结肿大可 引起腹痛、腹泻和呕吐。阑尾黏膜的麻疹病理改变可引起阑 尾炎症状。疾病极期特别是高热时常有谵妄、激惹及嗜睡状 态，多为一过性，热退后消失，与以后中枢神经系统合并症 无关。此期肺部有湿性罗音，X线检查可见肺纹理增多。临床表现（4）恢复期出疹34天后皮疹开始消退，消 退顺序与出疹时相同；在无合并症发生的情 况下，食欲、精神等其他症状也随之好转， 体温减退。皮肤颜色发暗。疹退后，皮肤留 有糠麸状脱屑及棕色色素沉着，710天痊愈 。2.其他类型麻疹（1）轻症麻疹毒力减低型麻疹病毒感染，多见于 在潜伏期内接受过丙种球蛋白注射者，或小于8个 月的体内尚有母亲抗体的婴儿。发热低，上呼吸道 症状较轻。麻疹黏膜斑不明显，皮疹稀疏。病程约 1周，无并发症。（2）重症麻疹发热高达40以上，中毒症状重， 伴惊厥，昏迷。皮疹融合呈紫蓝色者，常有黏膜出 血，如鼻出血、呕血、咯血、血尿、血小板减少等 ，称为黑麻疹。皮疹少，色暗淡，常为循环不良表 现。此型患儿死亡率高。2.其他类型麻疹（3）无疹型麻疹注射过麻疹减毒活疫苗者可无典型黏膜斑和皮疹，甚至整个病程中无皮 疹出现。此型临床诊断较难，只有依赖前驱症状和血清中麻疹抗体滴度增高才能确诊。 （4）异型麻疹此为非典型麻疹，接种灭活疫苗后引起。表现为高热、头痛、肌痛，无口 腔黏膜斑。出诊顺序：皮疹从四肢远端开始延及躯干、面部，呈多形性；常伴水肿及肺炎 。国内不用麻疹灭活疫苗，故此类型少见。 （5）成人麻疹 由于麻疹疫苗的应用，成人麻疹发病率逐渐增加。与儿童麻疹不同处为： 肝损坏发生率高；胃肠道症状多见，如恶心、呕吐、腹泻及腹痛；骨骼肌病，包括关节和 背部痛；麻疹黏膜斑存在时间长，可达7天，眼部疼痛多见，但畏光少见。 (6)孕妇和新生儿麻疹：易感孕妇患麻疹病情相对较重，有报告54%因原发麻疹肺炎及其他 呼吸道并发症住院，孕妇患麻疹虽不像患风疹易使胎儿发生畸变，但常在妊娠早期引起死 胎，稍晚可引起自然流产或死产和早产，患麻疹的孕妇分娩前可经胎盘将病毒传给胎儿， 使刚出生的新生儿也可发生麻疹，病情轻重不等，但往往无明显前驱症状而发疹较多，故 主张给患麻疹母亲所产的新生儿在出生后就采用被动免疫，注射特异的免疫球蛋白。 3.并发症（1）喉、气管、支气管炎麻疹病毒本身可导致整 个呼吸道炎症。由于3岁以下的小儿喉腔狭小、黏 膜层血管丰富、结缔组织松弛，如继发细菌或病毒 感染，可造成呼吸道阻塞。临床表现为声音嘶哑、 犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难及三凹征，严重者可 窒息死亡。 （2）肺炎 由麻疹病毒引起的间质性肺炎。支气管 肺炎更常见，为细菌继发感染所致，常见致病菌有 肺炎链球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌和嗜血性流 感杆菌等，故易并发脓胸或脓气胸。艾滋病病人合 并麻疹肺炎，常可致命。 （3）心肌炎较少见，但一过性心电图改变常见。3.并发症（4）神经系统并发症 麻疹脑炎发病率较低，一千个麻疹病儿中有12个患此病。多在出疹 后25天再次发热，头疼、嗜睡、惊厥、突然昏迷等症状。外周血白细 胞增多，脑脊液改变为：细胞数轻、中度升高，以淋巴细胞为主，蛋白 增多，糖正常。病死率达10%25%；存活者中20%50%留有运动、 智力或精神上的后遗症。 亚急性硬化性全脑炎是一种急性感染的迟发性并发症，表现为大脑机 能的渐进性衰退，病情严重，预后差。但发病率极低，约为百万分之一 ；在神经系统症状出现前48年有典型麻疹史，并完全恢复。85%起病 在515岁，开始症状很隐匿，有轻微的行为改变和学习障碍，随即智 力低下，并出现对称性、重复的肌阵挛，间隔510秒；随疾病进展， 出现各种异常运动和神经功能障碍，有共济失调、视网膜病、视神经萎 缩等；最后发展至木僵、昏迷、自主功能障碍、去大脑强直等。病程快 慢不一，大部分病人在诊断后l3年死亡，个别能存活10年以上。其 他格林-巴利综合征、偏瘫、大脑血栓性静脉炎和球后视神经炎均少见。3.并发症（5）结核病恶化 麻疹患儿的免疫反应受到 暂时抑制，对结核菌素的迟发性皮肤超敏反 应消失，可持续几周，使原有潜伏结核病灶 变为活动病灶，出现结核病的临床表现，甚 至播散而致粟粒型肺结核或结核性脑膜炎。（6）营养不良与维生素A缺乏症 麻疹过 程中由于高热、食欲不振，可使患儿营养状 况变差、消瘦；常见维生素A缺乏，角膜呈混 浊、软化，且发展极迅速，最后导致失明 4.麻疹新特点（1）发病年龄双向偏移 发病年龄后移，过去麻疹发病多为5岁以下儿童，尤以 12岁最多。现在患麻疹者大多是8个月以内婴儿和7岁以上学龄儿童，成人偶 有发病。成人麻疹中毒症状较重，发热多在3940，有麻疹黏膜斑，半数 患者皮疹有出血倾向，常伴有嗜睡等症状，但并发症较少，预后良好。 （2）轻型或非典型患者增多，皮疹以斑丘疹多见，亦可有疱疹、出血点样皮疹 等其他形态皮疹。而发热、上呼吸道炎症及全身中毒症状较轻，常无麻疹黏膜斑 。出疹顺序先从四肢出现，逐渐向胸背呈向心性发展。 （3）流行季节高峰推迟 麻疹以10月至次年2月为发病季节，普种麻疹疫苗后， 发病季节后移至每年35月份。 （4）少数人患第二次麻疹，多见于发生第一次麻疹后的两年内。由于第一次出 疹时，年龄较小或病初注射了丙种球蛋白或其他原因，未能激发机体产生足够而 持久的免疫力，因而遇麻疹野毒株时，便会再次感染发病。 （5）发病地区分布变迁：麻疹疫苗计划免疫阶段，城市的发病率明显下降，而 边远、少数民族地区及经济相对欠发达地区发病率下降幅度较小，甚至个别地区 发病率上升，一旦流行常见母子、祖孙同时患病 诊断根据患儿临床表现：持续性发热，咽痛，畏光，流 泪，眼结膜红肿等。在口腔颊黏膜处见到麻疹黏膜 斑。发热4天左右全身皮肤出现红色斑丘疹。出诊顺序 为耳后、颈部，而后躯干，最后遍及四肢手和足。 退疹后皮肤脱屑并有色素沉着。2周前与麻疹患者 有接触史。早期鼻咽分泌物找多核巨细胞及尿中检 测包涵体细胞有益早期诊断。在出疹后第一天或第 二天检测血清麻疹抗体，若阳性即可确诊。鉴别诊断应与猩红热、风疹、幼儿急疹等发热、出诊 性疾病鉴别。治疗1.一般治疗卧床休息，房内保持适当的温度和湿度，常通风保持空气新 鲜。有畏光症状时房内光线要柔和；给予容易消化的富有营 养的食物，补充足量水分；保持皮肤、黏膜清洁，口腔应保 持湿润清洁，可用盐水漱口，每天重复几次。一旦发现手心 脚心有疹子出现，说明疹子已经出全，病人进入恢复期。密 切观察病情，出现合并症立即看医生。2.对症治疗高热时可用小量退热剂；烦躁可适当给予苯巴比妥等镇静剂 ；剧咳时用镇咳祛疾剂；继发细菌感染可给抗生素。麻疹患 儿对维生素A需要量大，世界卫生组织推荐，在维生素A缺 乏区的麻疹患儿应补充维生素A。治疗中医中药治疗 中医认为麻疹系热毒蕴于肺脾二经所致，治则为初 热期应驱邪外出，宜辛凉透表，可用宣毒发表汤或 升麻葛根汤加减，外用透疹药以促疹出，用生麻黄 、芫荽子、西河柳、紫浮萍各15g，置锅内煮沸， 以其热气蒸熏患者，待药汁稍冷后可用其擦洗面颈 、四肢等，以助透疹，须注意保暖和防止烫伤。见 形期出疹期治疗宜清热、解毒透疹，除继续外用透 疹药蒸洗外，可内服清热透表汤，热症重者可用三 黄石膏