老年病人手术的麻醉GERIATRIC ANESTHESIA广东省人民医院麻醉科广东省人民医院麻醉科赵国栋赵国栋老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1老 年 生 理 及 药 理 特 点2老 年 病 人 的 麻 醉 特 点3术 后 常 见 并 发 症主 要 内 容老 年 病 人 手 术 的 麻 醉前前 言言 社会老龄化 2000年全国第五次人口普查，我国65岁人口为8811万，占总人口6.96% 50%老龄人经历一次手术老 年 病 人 手 术 的 麻 醉20042004年上海市资料，年上海市资料，6060岁以上占人口总岁以上占人口总数数19.28%19.28%2010202020102020年，年， 6060岁以上将达到岁以上将达到32%32%上海市资料上海市资料老 年 病 人 手 术 的 麻 醉美国讯美国讯 ， 6565岁以上占人口岁以上占人口12%12%，每年二，每年二 千五百万例次手术中，占千五百万例次手术中，占1/31/3，约占总医疗，约占总医疗 费的费的1/21/2，达，达700700亿美元亿美元 1999200119992001，仁济手术总数，仁济手术总数1864618646例，老例，老 年年6565岁岁48204820例，占例，占25.8%25.8%老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1老 年 生 理 及 药 理 特 点2老 年 病 人 的 麻 醉 特 点3术 后 常 见 并 发 症老 年 病 人 手 术 的 麻 醉生理特点生 理 特 点老 年 病 人 手 术 的 麻 醉WHO划分年龄标准中年 49-59岁较老年60-74岁老年7589岁长寿老年 90岁以上老 年 病 人 手 术 的 麻 醉心血管和植物神经系统（一）* *心肌纤维化致弹性减退心肌纤维化致弹性减退* *心肌肥厚、心肌肥厚、心室舒张和充盈减少、心室舒张和充盈减少、COCO、SVSV、射血分数减少射血分数减少氧输送（氧输送（DODO2 2）等均减少）等均减少老 年 病 人 手 术 的 麻 醉* *动脉硬化，动脉硬化，SVRSVR升高，血压升高升高，血压升高* *静脉弹性减退，顺应性下降，容量静脉弹性减退，顺应性下降，容量 相对不足相对不足* *动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感 受器调节血压、心率功能减退受器调节血压、心率功能减退老 年 病 人 手 术 的 麻 醉心血管和植物神经系统（二）心血管和植物神经系统（二） 窦房结功能减退窦房结功能减退 副交感神经系统张力、副交感神经系统张力、 受体反应下降受体反应下降 左房、肺血管充盈增加，引起肺充血左房、肺血管充盈增加，引起肺充血 心室舒张功能减退心室舒张功能减退 老 年 病 人 手 术 的 麻 醉呼吸系统（一）肋骨、胸骨、肋软骨变性胸廓弹性减少呼吸肌减弱肺泡气体交换面积减少老 年 病 人 手 术 的 麻 醉解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织解剖和生理死腔增加，肺实质弹性组织 减少，肺顺应性下降减少，肺顺应性下降FEV1FEV1下降下降肺活量（肺活量（VCVC）减小，残余气量增加）减小，残余气量增加老 年 病 人 手 术 的 麻 醉呼吸系统（二）肺泡弹性回缩 ，通气/灌流，肺血流 ，PaO2 缺氧性肺血管收缩（HPV）反射对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱75岁时下降至735mmHg735mmHg老 年 病 人 手 术 的 麻 醉神经系统（一）脑平均重量 、神经原减少15%50%神经原缩小，密度减少30%脑血流减少10%20%老 年 病 人 手 术 的 麻 醉脑灌流减少，脑氧代谢下降神经递质、受体减少精神神经系统功能减退老 年 病 人 手 术 的 麻 醉神经系统（二）自主神经兴奋性下降对循环系统调节减弱保护性喉反射迟钝对麻醉和手术应激的适应能力下降老 年 病 人 手 术 的 麻 醉对麻醉药敏感性升高升高不易维持血流动力学稳定稳定体位改变易引起收缩压明显下降下降老 年 病 人 手 术 的 麻 醉老年人身体成分改变老年人身体成分改变肌肉减少肌肉减少脂肪增多脂肪增多体内含水量减少女性改变比男性大女性改变比男性大老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 骨质疏松，易骨折 骨质增生，易钙化 脊柱畸形或关节僵直挛缩 椎间孔与椎管狭窄 口腔牙齿脱落，易造成插管困难老年人解剖改变老 年 病 人 手 术 的 麻 醉消化系统 胃肠道血流量减低 胃粘膜发生萎缩 胃酸分泌减少 胃排空时间延长 肠蠕动减弱老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肝脏u 合成蛋白质的能力下降 u 血浆蛋白减少 u 白蛋白与球蛋白的比值降低 u 血浆胆碱酯酶活性明显降低 u 药效增强或作用时间延长老 年 病 人 手 术 的 麻 醉 萎缩 重量减轻 肾单位进行性下降 肾浓缩功能降低 保留水的能力下降肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾脏 4老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾脏 4 高钠血症 应激反应导致ADH过度分泌，易 发生水中毒 对电解质的调节能力下降老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾脏 4维持水、电解质、酸碱平衡的能力差监测要适当补充水、电解质计算要精确老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肾脏 1肾脏 2肾脏 3肾脏 4 经肾脏排泄的药物消除减慢、药物作用时间延长 时刻调节剂量 避免使用有肾毒性的药物老 年 病 人 手 术 的 麻 醉易并发糖尿病血浆醛固酮浓度降低，易出现高血钾甲状腺功能降低甲状旁腺素升高，降钙素降低，易发生骨质疏松应激能力有一定的减弱内分泌系统老 年 病 人 手 术 的 麻 醉甲状腺功能减低、交感系统活性下降基础代谢和体温调节基础代谢率降低注意体温监测 注意保温老 年 病 人 手 术 的 麻 醉药理特点药 理 特 点老 年 病 人 手 术 的 麻 醉脂溶性药物分布容积大，作用时间延长血浆白蛋白减少，血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平下降，肝血流减少，影响药物代谢速度肾脏排泄功能减低，药物作用时间延长药代学特点老 年 病 人 手 术 的 麻 醉药代学特点对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强老 年 病 人 手 术 的 麻 醉n血浆蛋白结合减少药代和药效的差别n白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种 以上药物同时使用时，能影响麻醉药与蛋 白结合 n与蛋白结合减少，导致游离药物水平上 升，促进药物作用于脑 n老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人 小老 年 病 人 手 术 的 麻 醉单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内浓度的曲线 （老年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小， 随后因药物代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物 作用时间延长）老 年 病 人 手 术 的 麻 醉药效增加 半衰期延长血浆白蛋白减少血浆结合蛋白质能力减弱同时服用多种药物抢占了结合位置疾病使结合能力下降老 年 病 人 手 术 的 麻 醉身体组成改变 骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下 降20%30% 麻醉药进入血浆浓度老年人比青年 高，脂溶性高药物易潴留在脂肪内， 排泄推迟，作用时间延长，半衰期明 显延长老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肝肾功能减退肝、肾功能减退，30岁开始每年1% 肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小 球滤过率60%，排空延迟 药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长老 年 病 人 手 术 的 麻 醉药 物 青 年 老 年芬太尼 250min 925min 阿芬太尼 90min 130min 地西泮 24h 72h 咪达唑仑 1.8h 4.3h 维库溴胺 16min 45min老年和青年各药的半衰期老 年 病 人 手 术 的 麻 醉中枢神经系统神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降对麻醉药需要量减少初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥 类用量仅为4050岁的70%老 年 病 人 手 术 的 麻 醉局 麻 药用药量减少药物易于扩散： 细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肌肉松弛剂阿曲库铵Holfman消除，不影响琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少泮库溴铵经肾排除，需要量少维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肌肉松弛剂的拮抗不减少拮抗药的剂量注意拮抗药的副作用老 年 病 人 手 术 的 麻 醉1老 年 生 理 及 药 理 特 点2老 年 病 人 的 麻 醉 特 点3术 后 常 见 并 发 症老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉前准备及评估1麻 醉 前 用 药2麻醉处理及选择3麻 醉 处 理 原 则4老 年 病 人 手 术 的 麻 醉年龄相关性疾病心脏病、肾功不全、糖尿病和痴呆年龄引起的功能减退颅内、胸内和腹腔内手术比四肢 和体表危险性大老年病人麻醉手术 风险 因素老 年 病 人 手 术 的 麻 醉老年病人麻醉前评估和准备了解全身情况各系统功能状态营养状态并存疾病精神状态 目前用药对围术期影响老 年 病 人 手 术 的 麻 醉老年病人麻醉前准备执行各项准备措施充分治疗并存疾病改善各系统功能力求达到最佳水平尽量减少并发症、提高成功率老 年 病 人 手 术 的 麻 醉心血管系统评估和准备充血性心衰、心肌梗死，行急诊手术冠心病应用药物治疗，术前不停药 高血压力求控制，舒张压110mmHg应延期手术心动过缓应排除病窦综合症心律失常要警惕老 年 病 人 手 术 的 麻 醉呼吸系统评估和准备* 找危险因素 * 肺功和血气检查 * 尽量改善肺功能 * 控制呼吸道感染 * 进行呼吸功能锻炼 * 减少分泌物老 年 病 人 手 术 的 麻 醉肺功和血气检查适应症 大量吸烟 咳嗽合并呼吸困难 70岁以上 有肺部疾病 有术后并发症史 肥胖 胸或腹腔手术 严重神经肌肉或胸壁疾病老 年 病 人 手 术 的 麻 醉中枢神经系统评估和准备脑血管疾病及并存疾病 帕金森病限制性通气障碍、阵发性膈肌痉挛分泌物增多体位性低血压麻醉期间血压易波动不应停药老 年 病 人 手 术 的 麻 醉糖尿病病人评估和准备积极控制血糖 空腹不易超过8小时术中监测血糖 低血糖及时补充（1U：24g葡萄糖）血糖超过14mmol/L，胰岛素510U静注老 年 病 人 手 术 的 麻 醉骨关节病变困难插管药物影响凝血功能肾上腺皮质危象老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉前准备及评估1麻醉前用药2麻醉处理及选择3麻醉处理原则4老 年 病 人 手 术 的 麻 醉麻醉性镇痛药剂量应减少镇静催眠药剂量应减少抗胆碱类不作为常规老 年 病 人 手 术 的 麻 醉美国ACC/AHA（2002）围术期心血管危险性评估围术期心血管高危因素高危 1.不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死， 不稳定型或严重心绞痛 2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室 传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失 常，室上性心律失常而室率不能控制心源性死亡5%老 年 病 人 手 术 的 麻 醉中危 1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全心源性死亡心源性死亡4METs，全身情况较好的病人，中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查 、评估和治疗老 年 病 人 手 术 的 麻 醉第第7 7步步 全身情况较好或低危病人（年龄4METs，可施行手术 第第8 8步步 符合条件进入第8条，可以施行手术老 年 病 人 手 术 的 麻 醉手术选择时机决定手术的因素: 急症或择期手术； 心脏危险因素； 内科治疗或CABG史，需进一步检查或治疗； 全身耐受情况（METs）； 手术危险性（范围大小，时间长短及出血多少）老 年 病 人 手 术 的 麻 醉推迟手术的因素：高危因素或伴有