神经重症患者ICH血压管理指南解读内容介绍 ICH简介 各国ICH的血压管理指南 指南小结与推荐药物汇总 临床研究:尼卡地平与乌拉地尔ICH:预后不佳的临床危急症u 致死率最高的卒中类型u 首次卒中患者的10-30%u 30天内死亡率为30-55%，其中半数急性期特别是48小时内死亡u 6个月时仅有20%有自理能力Joyce S Balami,et al.The Lancet Neurology,2012 Jan,11(1):101-118.血压升高是自发性脑出血常见合并症Qureshi AI, et al. Am J Emerg Med 2007;25(1):32-8. . (National Hospital Ambulatory Medical Care Survey 2003) 70%以上ICH患者存在血压的急性升高患者比例(%)全部 脑卒中缺血性 脑卒中脑实质 出血蛛网膜 下腔出血100806040200SBP:200mmHg或MAP150mmHg，考虑持续静脉给 药积极降低血压,同时每5min测量一次血压 l如果SBP180mmHg或MAP130mmHg并且可能存在ICP增 高，考虑监测 ICP,同时间断性或持续性静脉给药降低血 压,并使CPP维持在60mmHg l如果SBP180mmHg或MAP130mmHg并且没有证据提示 ICP增高，考虑间断性或持续性静脉用药降压（即 MAP110mmHg或目标血压160/90mmHg），同时每15min 对患者进行重复临床检查一次 目 录 2006年欧洲自发性脑出血管理指南 2010年美国自发性脑出血治疗指南 2012年美国神经重症协会ENLS指南 2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南 2011年中国急性脑出血治疗指南 2011年日本脑出血指南 2010年荷兰高血压危象管理指南 2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南ENLS脑出血治疗常规Step 1-4 急性卒中治疗Step 5-8 ICH特殊治疗Step 1 怀疑卒中 急性局灶神经症状Step 2 院前评价 急诊处 理 卒中初步筛查 发病时间 药物处置 运送至卒中中心Step 3 急诊室处理 急诊处 理 局灶神经病学评分(5分钟) GCS,NIHSS 病史：药物、肿瘤 实验 室检查 ：血常规、凝血 功能、血糖、生化Step 4 影像学检查 CT或MRI 考虑卒中特殊CT(脑血流灌 注CT，CTA等)Step 5 再次评估 血肿部位 血肿体积 临床分级：ICH评分 其他：斑点征、动脉瘤Step 6 初始治疗 出凝血处理 血压管理：尼卡地平和或拉贝洛尔 外科手术Step 7 收入ICUStep 8 血压管理 ICP监测 生命支持，如机械通气 痉挛预 防2012年美国神经重症协会ENLS指南Annals of Emergency Medicine.March,2008,Volume 51,NO.3可疑ICP增高征象 MAP90mmHg,CPP70mmHg目 录 2006年欧洲自发性脑出血管理指南 2010年美国自发性脑出血治疗指南 2012年美国神经重症协会ENLS指南 2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南 2011年中国急性脑出血治疗指南 2011年日本脑出血指南 2010年荷兰高血压危象管理指南 2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南Ann Emerg M ed.2008;51:S24-S27.2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南降低SBP不大于 180mmHg或MAP不大于 130mmHg对ICP增高的患者,降低SBP 不大于160mmHg,或者降低 MAP不大于110mmHg推荐的降压药:艾司洛尔、拉贝洛尔和尼卡地平 备注:药物应避免使用在可疑性ICP增高的患者身上!降压时要求MAP90mmHg,CPP70mmHg, ,并且BP值不低 于CPP值目 录 2006年欧洲自发性脑出血管理指南 2010年美国自发性脑出血治疗指南 2012年美国神经重症协会ENLS指南 2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南 2011年中国急性脑出血治疗指南 2011年日本脑出血指南 2010年荷兰高血压危象管理指南 2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南2011年中国急性脑出血治疗指南药物的选择:使用静脉短效降压药物I.当ICH患者的SBP180mmHg或DBP100mmHg时,此 时需要紧急降压,需将血压降至160/90mmHg这个 水平上(级推荐C级证据) II. 降压监测频 率：515min/次(级推荐C级证据) III. 降压安全性上:SBP从150mmHg-200mmHg快速降至 140mmHg很可能是安全的(级推荐，B级证据)目 录 2006年欧洲自发性脑出血管理指南 2010年美国自发性脑出血治疗指南 2012年美国神经重症协会ENLS指南 2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南 2011年中国急性脑出血治疗指南 2011年日本脑出血指南 2010年荷兰高血压危象管理指南 2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南2011年日本脑出血指南Journal of Stroke and C erebrovascular Diseases,VOL.20,No.4S(July-August),2011:pp S74-S99.推荐药物:无特别推荐的降压药物,除非其 在扩张脑 血管时能仔细的监控降压(C1级 证据)ICH发病后降低SBP不高于180mmHg或 MBP不高于130mmHg(C1级证 据)目 录 2006年欧洲自发性脑出血管理指南 2010年美国自发性脑出血治疗指南 2012年美国神经重症协会ENLS指南 2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南 2011年中国急性脑出血治疗指南 2011年日本脑出血指南 2010年荷兰高血压危象管理指南 2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南2010年荷兰高血压危象管理指南Van den Born, et al.Hypertensive crisis guideline-2010 revision.当患者SBP180mmHg或MAP130mmHg时, 需要积极的降压,且要在发病后的第一小时内 将SBP降至 180mmHg MAP 130mmHg推荐药药物:优优先使用拉贝贝洛尔;或者尼卡地平、硝普钠钠替代治疗疗目 录 2006年欧洲自发性脑出血管理指南 2010年美国自发性脑出血治疗指南 2012年美国神经重症协会ENLS指南 2008年美国急诊医师学会急诊高血压处理指南 2011年中国急性脑出血治疗指南 2011年日本脑出血指南 2010年荷兰高血压危象管理指南 2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南Journal of Hypertension 2013,31:1281-1357.2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南当高血压急症 (SBP180mmHg/DBP120mmHg)发生时, 需要采取紧急的降压措施,但应避免在 发病的第一个小时内降压幅度达25%推荐药物:优先使用静脉药,比如拉贝洛尔、硝普钠、 尼卡地平、硝酸酯药和呋塞米指南小结uICH降压目标据ICP情况而定uICH降压时需静脉给药uICH降压药须迅速、有效可控内容介绍 ICH简介 各国ICH的血压管理指南 指南推荐药物汇总 临床研究:尼卡地平与乌拉地尔各国指南推荐药药物2006年欧洲自发性脑出血管理指南拉贝洛尔、艾司洛尔、尼卡地平、依 那普利、硝普钠2010年美国自发性脑出血治疗指南无推荐药物2012年美国神经重症协会ENLS指南拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔2008年美国急诊医师学会急诊高血压 处理指南 拉贝洛尔、尼卡地平、艾思莫尔、硝 普钠和肼苯哒嗪2011年中国急性脑出血治疗指南无推荐药物2011年日本脑出血指南 无推荐药物2010年荷兰高血压危象管理指南优先使用拉贝洛尔,或者尼卡地平、硝 普钠替代治疗2013年ESH/ESC动脉高血压管理指南拉贝洛尔、硝普钠、尼卡地平、硝酸 酯药和呋塞米各国指南推荐药物汇总内容介绍 ICH简介 各国ICH的血压管理指南 指南推荐药物汇总 临床研究:尼卡地平与乌拉地尔1.降压机制和靶器官作用位点1.Frishman WH, et al. Med Clin North Am. 1988;72:523-547. 2.Adapted from Goodman and Gilmans: The Pharmacologic Basis of Therapeutics. 9th ed. 2001.药物类型血管扩张机制降压作用主要位点不良反应作用位点尼卡地平二氢吡啶类钙拮抗剂阻断L-型钙通道动脉无乌拉地尔1、肾上腺素受体阻 断剂，5-HT阻断剂选择性1受体阻断静脉+动脉胃肠道、中 枢神经系统拉贝洛尔, 1肾上腺素受体拮 抗剂选择性1受体阻断静脉+动脉心脏、支气管硝普钠硝基扩张血管药NO介导静脉+动脉肾、心脏、 靶器官硝酸甘油有机硝酸酯类NO介导静脉脑艾司洛尔选择性1受体阻滞剂治疗剂量不扩张血管心肌支气管不同降压药物对脑缺血区供血的影响对急性卒中治疗期间病灶平均脑血流（CBF)的作用Ref. Hartmann A. et al., Poster publication from 24 Arbeitstagung fr Neurologiche Intensiv- und Notfallmedizin, Chemnitz, 2007乌拉地尔硝苯地平硝普钠-35-30-25-15-10-20N: 45 (急性卒中) 剂量: 乌拉地尔: 0,2- 0,3mg/kg (静推), 继以 0,0013-0,0026 mg/kg/ min 硝苯地平: 0,01-0,02 mg/kg (静推) 继以 0,00013-0,00026 mg/kg/min 硝普钠: 0,0002 mg/kg/min-50平均CBF的变化百分比（% ）佩尔 ：多项指南核心推荐神经系统疾病降压药物l 美国神经重症学会 神经急症生命支持临床操作规范l 美国自发性脑出血处理指南(2010年)l 动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南（2012年）l 急性缺血性卒中早期处理指南(2013年)l 美国急诊医师学会急诊高血压处理指南佩尔 ：平稳控压，变异度小,避免血管和组织损伤Liu-Deryke X,et al.stroke. Neurocrit Care.2008;9(2):167-76.佩尔 8.19mmHg vs 拉贝洛尔10.78 mmHg24小时观察期内血压变异(p = 0.003)佩尔：缺血区快速聚集，改善脑血流循环Sakabe T,et al.J Cereb Blood Flow Metab. 1986;6(6):684-90. Narotam PK,et al.J Neurosurg 2008;109:1065-1074.缺血区非缺血区15MC-尼卡地平浓度(ng/g)036912P33%)17.1-28.3%17.1%(36/211)3个月时改良Rankin评分4-6分54.5-67.9%17.1%(36/211)3个月时死亡6.0-13.5%1.9%(4/211)Koga M,et al.J Hypertens. 2012;30(12):2357-2364.尼卡地平和乌拉地尔对高血压脑出血术后的 疗效比较中国实用神经疾病杂志2010年3月第13卷第5期尼卡地平组ICH术后降压达标率更高用药1h、2h达降压目标对比(n=60)中国实用神经疾病杂志2010年3月第13卷第5期ICH术后血肿尼卡地平组血