抗感染药物的临床应用近年来由于： 感染菌群的变迁 新发现感染病原危险横物增多 诊断和治疗疾病措施改进和提高 旧的感染性疾病卷土重来 免疫功能障碍病人增加 感染性疾病变得复杂化新兴致病菌1. 革兰阴性杆菌： 超广谱-内酰胺 酶(ESBLs) 头孢菌素酶（ Ampc）2.2.革兰阳性菌革兰阳性菌：l肠球菌耐万古霉素肠球菌(VRE)l耐甲氧西林金葡菌(MRSA)l耐甲氧西林表皮葡萄球菌（ MRSE）l耐万古霉素金葡菌（VRSA）l艰难梭菌l耐青霉素肺炎球菌 PRSPESBLsESBLs的的 数量种类在上升数量种类在上升VREVRE日益增多日益增多艰难梭菌相关性腹泻艰难梭菌相关性腹泻 (CDAD)(CDAD)发生率和死亡率日益增加发生率和死亡率日益增加 超广谱b-内酰胺酶(ESBLs)加克拉维酸MIC值较未加克拉维酸MIC值小8倍以上 ，即ESBLs阳性。 头孢菌素酶( Ampc酶），可由染色体介导或由质粒介导，枸橼酸杆菌属沙雷氏菌属等肠杆菌科、克雷伯氏菌绿脓杆菌不动杆菌简述近几年病原微生物感染情况 3、性传播疾病的病原微生 HIV、AIDS 梅毒 淋病菌 4、衣原体、支原体、军团菌、非结核分 枝杆菌、黄色杆菌、HP简述近几年病原微生物感染情况 5、病毒感染 CMV、疱疹病毒、麻疹病毒、EB病毒、肠道病毒、肾出血热综合征（EHF病毒） 6、寄生虫 弓形体、卡氏肺囊虫、旋毛虫病、广 州血管圆线虫病、肺吸虫简述近几年病原微生物感染情况 7、真菌感染 念珠菌、曲菌、毛霉菌、隐球菌 8、疯牛病 行为异常、感觉异常、运动障碍 9、口蹄疫 10、旧的传染病再现 成人麻疹、伤寒、副伤寒、霍乱、结核病现代感染性疾病变得复杂化、难治、 重症感染增多 1、社会老龄化： 应用抗感染药物时全面考虑 *各脏器储备功能状态 *老年人多脏器疾病同时并存 *常表现感染性疾病不典型 2、免疫功能障碍队伍增加 *肿瘤 *糖尿病并发复杂感染 *放疗、化疗病人的感染 *复杂手术增多后的感染 *脏器移植后的感染 3、院内感染增多 4、重症监护病人增加 *VAP（ventilator associated pneumonia）多导管1、合理应用抗感染药物 提高经验用药的准确性 了解每年本疗区感染菌群的情况 感染菌群选择有效抗菌药物 根据病人病理生理、年龄等因素应用抗感染药物 疗程、剂量 药物药效学、动力学 药物副作用抗感染药物 抗生素 合成抗细菌药 抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药抗 生 素 内酰胺类 氨基糖苷类 大环内酯类 林可霉素类 四环素类 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 糖肽类 其他抗菌药合成抗细菌药 抗真菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 磺胺类 呋喃类 抗真菌抗生素 合成抗真菌药抗菌素按作用机制分类抑制细胞壁合成 -内酰胺类其它类：万古霉 素，环丝氨酸 影响30S和50S核糖体 氯霉素类/大环 酯类/四环素类(抑菌 ) 结合30S核糖体 氨基糖甙类(杀 菌)抑制核糖核酸代谢 抑制RNA多聚酶 RFP 抑制DNA螺旋酶喹诺酮类 抗代谢 磺胺类/TMP 增加细胞膜通透性 多粘菌素临床上重要的-内酰胺酶 ESBLs：对青霉素、第I-IV代头孢（如马斯平 ）耐药，对碳青霉烯类和头霉烯类敏感，头 孢西丁，对酶抑制剂（如派酮/舒巴坦）体外 敏感 Amp C 酶：使青霉素、I-III代头孢及抑制剂复 合药（如头孢西丁，派酮/舒巴坦）也耐药， 对四代头孢（如马斯平）及碳青霉烯类（IMP ）敏感 多重耐药酶抗感染药物种类 -内酰胺类 青霉素类： 天然青霉素 耐霉青霉素 广谱青霉素头 孢 菌 素 类 第一代：共有16种 头孢唑啉（先锋），6g/d * 注意肾功损害 * 与丁胺卡那、卡那霉素、红霉素、利尿剂等药物勿联合应用 * 绿脓杆菌、不动杆菌、脆弱类杆菌耐药 头孢拉啶（先锋、泛捷复） * 出现尿糖假阳性 * 肾功不全慎用或减量头 孢 菌 素 类 第二代：共有8种 头孢呋辛（西力欣、力复乐、伏乐新、 安可欣、赐福乐信） * 对G+与G-杆菌均有效 *对呼吸、泌尿系统等感染有效，洋葱假单胞菌敏感 * 与利尿剂合用加重肾功不全 头孢呋辛酯（新菌灵、西力欣片）头 孢 菌 素 类 第二代： 头孢西丁（美福仙） 6-8g/d * 对G+需氧菌及厌氧菌抗菌活性强 * 中、重度感染较好疗效 头孢克罗（希刻劳） 用于呼吸系、泌尿系、中耳炎、鼻炎、皮肤软组织感染等头 孢 菌 素 类 第三代：共20种 头孢氨噻肟（凯复隆、菌必灭） 头孢曲松（罗氏芬、菌必治、安塞窿） * 60%以原形从肾脏排出 * 对淋球菌、肠杆菌科有较强抗菌活性 *前列腺浓度也较高 * 2g/d头 孢 菌 素 类 第三代： 头孢地嗪（莫敌） * 免疫应答有增强效应 * 激活巨噬细胞，提高吞噬能力 * 提高CD4T淋巴细胞 * CD4+/CD8+比值增加 * 2-4g/d头 孢 菌 素 类 第三代： 头孢哌酮（先锋必） * 对绿脓杆菌良好作用 * 对大肠杆菌高度亲和 力 * 胆汁浓度高为主要特点之一 * 广泛应用呼吸系统、尿路、肝胆系 统感染 * 轻、中度感染1-2g/次、日二次；重 度感染2g/次、日2-3次静点 头 孢 菌 素 类 第三代： 头孢他啶（复达欣、凯复定） 抗菌活性较好 对+球菌、G-杆菌有效 绿脓杆菌、克雷伯氏菌、大肠杆菌、变形杆菌 与氨基糖苷类合用对绿脓杆菌更有效可通过血脑屏障 美士灵（头孢咪诺） 对大肠、克雷伯氏、变形杆菌等有效第三代头孢菌素特点 对G+球菌具有相当或一定的活性，但较第1、2代为弱 对G-杆菌包括肠杆菌科的一些耐药条件致病菌均具有相当活性 很多品种对绿脓杆菌有一定活性，其中以头孢他啶的作用最为突出 有一定量渗入炎症脑脊液中 对肾脏基本无毒性。因大多数品种主要经肾脏排出，故肾功减退时用量宜酌减第三代头孢菌素的适应症 严重G-杆菌感染（耐药菌，院内），如败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等 病原未明的严重感染：如绿脓杆菌或其他假单胞菌可能大时，应采用头孢他啶 严重病例联合用药：如免疫缺陷者感染需联合用药头 孢 菌 素 类 第四代： 头孢匹罗 头孢吡肟大肠杆菌、绿脓杆菌、阴沟杆菌、流感杆菌和淋球菌（产酶株）均高效表皮葡萄球菌、对弗劳地枸橼酸杆菌、摩根杆菌、产气杆菌抗菌活性强 MRSA、MRSE耐药内酰胺类与内酰胺酶抑制剂的复方制剂内酰胺类与内酰胺酶抑制剂的复方制剂碳 青 霉 烯 类 碳青霉烯类的代表品种是亚胺配南，系硫霉素的咪基衍生物。70年代末从链霉菌发酵液中被分离出，为内酰胺类广谱抗生素。碳青霉烯类作用特点 ： 碳青霉烯类对G-菌、G+菌、需氧菌、厌氧菌都有强大的抗菌活性；对G-杆菌作用与三代头孢菌素相似，但对肠