中西药合理用药上海中医药大学 附属市中医院 任世禾 教授 2014.5内 容中西药合用原则中西药合用中的注意事项中西药合用的不良反应案例一、中西药合用的原则1、中西药结合使用要有机交融中药与西药进入人体，从发挥作用到治疗疾病都必 须经过吸收、分布、代谢、排泄等体内过程。从本 质上说都是通过影响机体的生理、生化及病理等环 节发挥效应，且具有物质同一性。中药西用，西药中用， “阿司匹林加白虎汤”、“糖皮 质激素辅以滋阴降火之剂”等中西药合用也属于中西 药学互补的形式，但其意义相对来说较为有限。中西药有机交融后产生的统一药学尚需努力。一、中西药合用的原则2、辩证与辨病用药相结合无论是中医或西医，均注重诊断与治疗的密切相关性 。中医的整体观念与辨证施治，结合西医的辨病，用于 临床常能达到标本兼顾、相辅相成的作用。例:胆道感染多属中医肝郁化火，西药运用硫酸庆大霉 素等控制感染，抑其肝火；中药运用枳实、柴胡等舒 肝理气。 一、中西药合用的原则3、用中西医理论指导选用中西药物中西医两套理论体系尚未达到融会贯通，是两套完全 不同的理论体系。在中西医各自理论指导下寻求协同增效、优势互补、 减毒、降低不良反应，为中西药联合应用的重要原则 。例：肾病的肾阳虚水肿，西医用皮质激素，根据中医 阴阳学说，用皮质激素时应防阳盛耗阴，由肾阳虚转 变肾阴虚，此时要佐以滋阴补肾的药物（六味地黄丸 、左归饮）保护肾脏。 一、中西药合用的原则4、合理使用中西药，减轻患者痛苦采用中药与西药结合，可减少药物的不良反应或弥补 药效不足，减轻患者痛苦。例：环磷酰胺，用于抗癌治疗或用于肾病治疗，不良 反应为白细胞降低、胃肠道反应，脱发等，采用益气 养血，健脾补肾药（如黄芪、当归、茯苓），可减少 不良反应，减轻症状，以利患者康复。 内 容中西药合用原则中西药合用中的注意事项中西药合用的不良反应案例二、中西药合用中的注意事项21（一）、中西成药配伍在药动学上的相互作用1、吸收方面 2、分布方面3、代谢方面 4、排泄方面（二）、中西成药配伍在生物活性上的相互作用1、药效学的协同作用2、药理作用相加产生毒副作用3、药效学上的拮抗作用二、中西药合用中的注意事项43（三）、中西药联合应用过程中的四忌（四）、中西药联合治疗高血压病的注 意事项举例（一）、中西成药配伍在药动学上的互相作用影响透过生物膜吸收 如中成药牛黄解毒片、麻仁丸、七厘散等不宜与口服的红霉 素、士的宁、利福平等同用，因为鞣质具有吸附作用，使这 些西药透过生物膜的吸收量减少。吸收方面某些中西药合用相互作用后，影响药物与血浆蛋白结合和组 织结合。因中西药配伍后，药物的血药浓度有所变化，从而 影响其组织结合。 例：银杏叶与地高辛合用可使地高辛的游离血药浓度明显升 高，易造成中毒。 分布方面（一）、中西成药配伍在药动学上的互相作用酶促反应：中药酒剂、酊剂中含有一定浓度的乙醇，乙醇是 常见的酶促剂，在与药酶诱导剂（安乃近、二甲双胍）合用 时，使其在体内代谢加速，半衰期缩短，药效下降。代谢方面酶抑反应：中西药合用时发生酶抑反应会影响药物在体内代 谢，使药效降低或毒副作用增加。 例：含鞣质中药（大黄、地榆等）与酶制剂（淀粉酶、胰酶 等）联用，使酶的效价降低，影响药物代谢。代谢方面（一）、中西成药配伍在药动学上的互相作用增加排泄：碱性药物由于与酸性药物发生相互作用，可大大 加快药物排泄速度，导致药效降低，甚至失去治疗作用。 例：碱性中药（煅龙骨、女金丹）与尿液酸化药物（诺氟沙 星、头孢类等）合用，排泄加快，使作用时间和强度降低。排泄方面减少排泄：酸性较强的药物相互合用时酸化体液而使药物排 泄减少，增加药物的毒副作用。 例：含有机酸成分中药（乌梅、木瓜）与阿司匹林、利福平 合用，可使其排泄减少、，加重肾脏的毒副作用。排泄方面（二）、中西成药配伍在生物活性上的相互 作用协同作用石决明、龙骨、牡蛎、石膏、蛤壳等含钙高的中药和洋地黄配伍有中毒的可能，不宜一起服用。 毒副作用山楂、五味子等酸性中药与磺胺类药同服，可增加磺胺类药物对肾脏的毒性。 拮抗作用常用的清热解毒药穿心莲片、黄连素片、双黄片、牛黄解毒片不能和四环素、红霉素、庆大霉素、氟哌酸一起服用。 （三）、中西药联合应用过程中的四忌1、2、3、4、忌药物迭加忌剂量过大忌中当西使、 西当中用忌不明药性 滥加运用（四）、中西药联合治疗高血压病的注意 事项举例（临床易发生）1、合理联合用药结合危险因素及相关疾病来选择降压药物，并且同 时进行降糖、降脂、降体重治疗。如伴有脑卒中的高血压病患者，多选用长效钙拮抗 剂，且与降脂药物联合应用，这对预防缺血性脑卒 中更为有效。（四）、中西药联合治疗高血压病的注意 事项举例（临床易发生）2、关注活性强，阈值低的药物，强调用法用量3、药物相互作用，避免重复用药4、长期安全治疗的重要性5、跨科用药，细化本专业用药，不熟悉非本科用药6、老年人用药的特殊性 某些复方降压药（珍菊降压片、溃疡宁片）中含有利舍平 、氢氯噻嗪等成分：利舍平长期应用可致嗜睡、四肢抖动，并可引起精神抑郁 、记忆力减退，不利老年人服用；氢氯噻嗪常见不良反应为低血钾，同时可升高血糖，肝肾 功能疾病者、孕妇及哺乳期妇女不宜使用。 某些中药如芦荟、益母草、防己等具有降压作用，但对肾脏有毒性，老年人不宜长期服用。7、强调中医辩证用药 高血压病多发生于老年患者，病史冗长。 中医认为其脏腑阴阳平衡失调所致，其病变以本虚标实为 多。 有些患者自认为体弱，常年进补西洋参、红参之类，致使 阴虚加重，自行配用降压药导致严重的不良后果。 对高血压病应根据患者症状、舌脉变化，从整体观念出发 ，进行有针对性的立法用药，切忌单凭症状用药。内 容中西药合用原则中西药合用中的注意事项中西药合用的不良反应案例三、中西药合用的不良反应11、合用影响药物的吸收 含有皂苷成分的中药，如人参、三 七、远志、桔梗等不宜与酸性较强 的药物合用。 22、合用影响药物的分布 碱性中药硼砂与西药卡那霉素、链 霉素、庆大霉素、新霉素等同服时 ，产生前庭紊乱的毒性反应。 三、中西药合用的不良反应3、合用影响药物的代谢 含麻黄的中成药如大活络丸、人参再造丸与西药痢 特灵、异烟肼等单胺氧化酶抑制剂合用时，可使这 些药物代谢加速，半衰期缩短，疗效下降。 4、合用影响药物的排泄 碱性较强的中药与阿司匹林、胃蛋白酶合剂等酸性 药物合用，发生中和反应，而使两种药物的排泄加 快、疗效降低，甚至失去治疗作用。 三、中西药合用的不良反应5、合用产生拮抗作用 中西药之间往往会发生拮抗作用，使药效降低，还可 出现不良反应。 如降糖灵、甲苯磺丁脲合用甘草、鹿茸可产生药理拮 抗，降低降糖药物的效果。6、合用增加毒副作用 中西药合用可出现重复用药、剂量增加、毒 副反应加重。 如川乌、草乌、附子与卡那霉素、庆大霉素 合用，可能增加对听神经的毒性，产生耳鸣 、耳聋。不宜同时服用的中成药和西药举例举 例1、牛黄解毒片与诺氟沙星 应用：流感、咽炎及肺部感染。 后果：牛黄解毒片能降低诺氟沙星 的生物利用度，从而降低其疗效。 2、穿心莲片与乳酸菌素片 应用：肠炎。 后果：疗效下降。3、六神丸和地高辛片 应用：房颤患者服用地高辛片的 维持剂量，同时生热口服六神丸 后果：患者心率减慢。4、牛黄解毒片与硫酸亚铁片 应用：服铁剂的缺铁性贫血患者因 咽喉肿痛，同时服牛黄解毒片。 后果：牛黄解毒片清热解毒作用显 著下降。举 例盲目交友，妨碍吸收 中药（石膏、石决明、龙骨）、中成药（龙牡壮骨冲剂、 排石冲剂）+四环素类、大环内酯类抗生素（阿奇霉素、 克拉霉素）、异烟肼、利福平：络合反应 降低疗效 含丹参的中成药（丹参片、复方丹参片）+胃舒平：络合 反应 肠道无法吸收认敌为友，中西相克 抗菌作用的中药（“三黄”、金银花、鱼腥草、牛黄解毒片 、黄连上清丸）+乳酶生：抑制或杀灭活的乳酸杆菌，乳 酶失去活性举 例违规配方，雪上加霜 糖皮质激素成分（甘草、鹿茸）+水杨酸制剂（阿司匹林 ）：消化道溃疡 银杏叶制剂+阿司匹林制剂：容易造成出血现象 洋地黄+含钙类（海螵蛸、牡蛎、龙牡壮骨冲剂）：毒性 增加，心律失常、传导阻滞 洋地黄+含蟾酥（麝香保心丸、喉症丸、六神丸）：心律 失常、洋地黄中毒举 例药性相背，事与愿违 酸性中药或中成药（山楂、乌梅、乌梅安胃丸、保和丸） +碱性西药（氨茶碱、胃舒平）：降低疗效 磺胺类药物+含有机酸中药：结晶尿、尿痛 碱性中药（硼砂、龙齿、煅龙骨）、中成药（行军散)+酸 性西药（阿司匹林、胃蛋白酶合剂）：降低疗效混搭口服，化药为毒 含朱砂（朱砂安神丸、紫雪丹）+溴化钾、碘化钾：赤痢 病（便中带血不带脓）样大便中西药合用适宜举例锦上添花，增强疗效 对乙酰氨基酚（退热）、右美沙芬（止咳）、扑尔敏（抗 过敏）+板蓝根/金刚烷胺 三黄（黄芩、黄连、黄柏）+抗菌药 降糖药+知母、黄连、人参、六味地黄丸：改善糖尿病患 者乏力、神倦、口渴症状血中送炭，减少毒副作用 十全大补汤、六味地黄丸、参芪扶正丸+西药化疗药：调 整机体免疫功能，减轻毒性反应中药与抗菌药物的配伍禁忌1、含有机酸的中药2、碱性较强的中药3、含丰富鞣制质的中药4、含金属离子成分的中药5、有较强抗菌作用的中药含有机酸的中药五味子、金银花、山茱萸、女贞子、乌梅、白芍、山楂、枳实、木瓜、陈皮等与氨基糖苷类、大环内酯类（这类中药经体内代谢后均能使尿液酸性增强，使这些抗生素的抗菌效力减弱）与磺胺类药物及其乙酰化物（可导致酸性环境，使磺胺类药物的溶解度降低，致使其在泌尿系统中析出，形成结晶，引起结晶尿、血尿、尿闭）碱性较强的中药海螵蛸、龙骨、牡蛎、瓦楞子、大黄苏打片、乌贝散等 与氨基糖苷类抗生素（吸收增加，血药浓度上升，作用增强，耳毒性副作用同时增加，长期配伍应用应注意剂量调整和监测） 与青霉素类、头孢菌素类、四环素类、呋喃妥因（碱性环境可影响这些药物的吸收，使作用程度降低）含丰富鞣质的中药五倍子、诃子、石榴皮、地榆等 与四环素族、林可霉素等药物配伍易生成鞣酸盐沉淀物，使药物失去疗效。这些鞣质本身对肝脏具有一定毒性，与红霉素、四环素、利福平、异烟肼等肝毒性药物伍用，可加重肝脏的损害。含金属离子成分的中药含金属离子成分的中药石膏、珍珠母、龙骨、牡蛎、滑石、明矾、代赭石、磁石等 与四环素类、大环内酯类 （药效降低或消失）有较强抗菌作用的中药金银花、蒲公英、黄连、黄芩、连翘、鱼腥草等 与菌类制剂如乳酶生、酵母片、整肠生（使菌类制剂的活性受抑制或降低）常用中西药物配伍禁忌举例1、2、3、4、夏枯草与钾盐 丹参与心得安 元胡与吗啡 茵陈与氯霉素 内 容中西药合用原则中西药合用中的注意事项中西药合用的不良反应案 例谢 谢！