吉林大学第一医院肿瘤中心 宋艳秋乳腺癌的综合治疗肿瘤的综合治疗，即根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯范围（分期）和发展趋向，结合细胞分子生物学改变，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善病人的生活质量。肿瘤的综合治疗手术治疗放射治疗化学治疗内分泌治疗分子靶向治疗局部治疗手段全身治疗手段乳腺癌的现有治疗手段预防乳腺癌的复发和远处转移为什么手术后要进行辅助治疗？乳腺癌的化学药物治疗新辅助化疗：手术前的化疗，目的是降期 、及早控制远处转移灶、了解化疗的敏感 性。 辅助化疗：手术后的化疗，目的是消灭可 能存在的微小转移灶，防止复发，提高治 愈率。 挽救化疗：复发转移病人的治疗，目的是 控制疾病进展、提高生活质量、延长生存 期。乳腺癌的化学药物治疗70年代 CMF80年代 含蒽环类90年代 含紫杉类21世纪 含曲妥珠单抗乳腺癌辅助化疗的发展历程1、腋淋巴结阳性的病人 2、有危险因素的腋淋巴结阴性的病人危险因素：年龄小于35岁pT 2cm病理组织学分级2-3级有肿瘤周边血管浸润HER-2基因过度表达或扩增ER/PR不表达 3、年龄较低的患者（小于70岁）具有上述危险因素者术后辅助化疗使哪些患者受益？根据循证医学的结论决定辅助治疗方案 要考虑以下因素：疾病的危险度激素受体依赖情况HER-2基因过表达或扩增程度年龄 身体主要器官的耐受能力治疗经费情况如何选择术后辅助化疗方案？p低度危险淋巴结阴性并且包含以下所有特征 pT2cm，并且 （组织学和/或核分级）I级，并且 无肿瘤周围广泛脉管浸润，并且 ER和/或PR表达，并且 HER2/neu基因既不过表达也不扩增，并且 年龄35岁危险度分类p中度危险u淋巴结阴性并且包含最少以下一项特征 pT2cm，或 （组织学和/或核分级）2-3级，或 肿瘤周围广泛脉管浸润，或 ER和PR表达缺失，或 HER2/neu基因过表达或扩增，或 年龄35岁u淋巴结1-3个阳性，并且ER和/或PgR表达，并且 HER2/neu基因既不过表达也不扩增危险度分类p高度危险u淋巴结1-3个阳性，并且 ER和PgR表达缺失，或 HER2/neu基因过表达或扩增u淋巴结4个以上阳性危险度分类内分泌反应性分类p高内分泌反应大部分肿瘤细胞有高水平的激素 受体表达 p不完全内分泌反应有激素受体表达但表达水平较低 ，或ER或PR阴性 p内分泌无反应无可检测到的激素受体水平表达免疫组化HER-2(3+)免疫组化HER-2(-)HER-2癌基因表达情况免疫组化检测表达产物P185蛋白红色信号总数绿色信号总数HER2基因序列基因所在的17号 染色体着丝粒序列2.2 HER2基因扩增 1.8 HER2基因无扩增1.8 2.2 临界值拷贝数增加扩增 ； 可能只是染色体条数增加所致HER-2癌基因扩增情况荧光原位杂交（FISH）检测癌基因1、非蒽环非紫杉类：CMF2、含蒽环类： AC、CAF、EC、CEF3、含紫杉类： AC-T、 CAF-T、TAC、 TC4、含曲妥珠单抗类（Herceptin,赫塞汀）：AC-TH、TCH （C：卡铂）目前乳腺癌辅助化疗的四大类方案腋结阴性患者辅助化疗有 高 危 复 发 因 素CMF6环磷酰胺氨甲喋呤氟尿嘧啶 AC/EC4多柔比星/表柔比星环磷酰胺 TC4多西他赛环磷酰胺三 阴 性CAF6环磷酰胺阿霉素氟尿嘧啶 CEF6环磷酰胺表阿霉素氟尿嘧啶 AC4 T4AC序贯紫杉醇或多西他赛腋结阳性患者辅助化疗常规三周方案两周密集方案AC4 T4AC序贯紫杉醇或多西他赛 CEF3 T3CEF序贯多西他赛 TAC6多西他赛多柔比星环磷酰胺AC4T4AC序贯紫杉醇或多西他赛 A 4T 4 C 4多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺HER-2阳性患者化疗AAC4 TH4AC序贯紫杉醇或 多西他赛加曲妥珠单抗TCH6多西他赛卡铂曲妥珠单抗A 1 354:270-282下丘脑下丘脑垂垂 体体 卵巢卵巢/ /睾丸睾丸LHRHLHRH雄雄 激激 素素LHLHLHRHa（戈舍瑞林）肾上腺肾上腺芳香化酶抑制剂（AIs)雌雌 激激 素素他莫昔芬（TAM）FSH乳腺癌内分泌药物治疗作用机理乳腺癌细胞乳腺癌细胞芳香化酶合理使用内分泌治疗1、辅助内分泌治疗绝经前： TAM，每日20-40mg，连用5年或卵巢去势TAM绝经后： AIs（阿那曲唑或来曲唑或依西美坦）或TAM围绝经期：TAM，绝经后改用AIs 2、复发转移解救内分泌治疗肿瘤进展缓慢者尽量避免不必要的强烈化疗，应选择内分泌治疗化疗使肿瘤得到控制后用内分泌治疗维持不能耐受化疗的，内分泌治疗是很好的选择疾病持续稳定也是临床获益，持续稳定6个月以上的病人，生存期与CR+PR相同按时评价疗效，一旦治疗无效要及时更改药物或联合应用乳腺癌的分子靶向治疗化疗“Marksman“靶向治疗分子靶向治疗肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的环节，如细胞 信号传导通路、原癌基因和抑癌基因、细胞因子及受体、抗 肿瘤血管形成、自杀基因等，从分子水平来逆转这种恶性生 物学行为，从而抑制肿瘤细胞生长，甚至使其完全消退的一 种全新的生物治疗模式。 HER2HER2高表达高表达预后预后意义意义HER2 HER2 阳性的乳腺癌病人预示总生存期的缩短阳性的乳腺癌病人预示总生存期的缩短! ! （病变侵袭性强复发快易转移生存时间短无瘤生存时间短） 中位生存期HER2 阳性3 年HER2 阴性67 年Slamon DJ et al. Science 1987;235:17782HER2过度表达预示TAM、CMF化疗耐药拉帕替尼lapatinib曲妥珠单抗（赫赛汀）trastuzumab抗HER-2受体的单克隆抗体三种分子靶向药物作用位点示意图HER2 过度表达细胞赫赛汀与 HER2受体结合生长信号 被 阻断抑制肿瘤 细胞生长赫赛汀作用机制-1赫赛汀与过度表 达HER2受体的细 胞表面结合诱导NK细胞和巨 噬细胞攻击肿瘤 细胞NK细胞和巨噬细胞 释放各种活性因子 溶解肿瘤细胞巨噬细胞NK细胞巨噬细胞Notes术后辅助治疗跟着循证医学的证据走术前新辅助治疗跟着具体病灶的疗效走无病灶的治疗 有病灶的治疗复发转移解救治疗乳腺癌的综合治疗1、临床因素 2、年龄 3、原发肿瘤大小和浸润情况 4、淋巴结转移情况 5、肿瘤病理类型和分化程度 6、TNM分期 7、甾体激素受体 8、细胞增生率及DNA含量 9、癌基因影响预后的主要因素