LOGO四川省人民医院EICU 邓 磊内容1.人工气道管理2.紧急气道开放道开紧 急 气 道 开 放紧急气道开放紧急气道开放意义气道阻塞是急诊患者早期死亡的主要原因之一。尽早的使用气道开放技术，解除因为舌根后坠、 呕吐物、血块或异物等导致的气道阻塞就显得尤为重要。紧急气道开放在临床工作中应用广泛，在急诊医学范畴中更是占到很重要的位置! 紧急气道开放紧急气道开放内容抬颏推额等手法开放气道基本技术；喉罩通气管等过渡开放气道技术；气管插管技术；气管切开术等外科技术。以上技术即通常所谈到的人工气道建立 。紧急气道开放人工气道定义它是指将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。紧急气道开放人工气道建立的指征（1）上呼吸道梗阻：包括口鼻腔及喉部的软 组织损伤、异物或分泌物潴留等；（2）气道保护性机制受损：患者意识改变以 及麻醉时，正常的生理反射受到抑制，导致 的气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌 物潴留，可能导致严重的肺部感染；紧急气道开放（3）气道分泌物潴留：正常咳嗽反射受损时 ，会使分泌物在大气道潴留，易导致肺部感 染和呼吸道梗阻；（4）实施机械通气：需要建立机械通气的患 者，首先应建立人工气道。紧急气道开放气道开放的基本技术抬颏推额法抬颏推额法是气道开放的最基本操作，在实际操作中非常重要，是其它人工气道建立的基础。紧急气道开放操作流程：患者取平卧位，站于患者头位，以 左手拇指、示指、中指提住患者下颏，右手 扶于患者额部，予上抬下颏、前推额部。或 者，站于患者右侧，以左手小鱼际肌侧扶于 患者额部，右手示指、中指抬住下颏，予上 抬下颏、前推额部。患者头部尽量后伸，充 分开放气道，为进一步人工气道的建立做好 准备。需要注意的是，若有颈椎损伤的病人 ，不能采取以上种方法，仅站于患者头部 ，给予双手托住下颌上抬，尽早安置颈托固 定。紧急气道开放紧急气道开放置口咽通气管口咽通气管是最简单的气道辅助物，易于插入，它可限制舌后坠，维持开放气道。紧急气道开放操作流程：口咽通气管通常呈“”型，站于患 者头部，以通气管反面从患者口右侧进入， 低端至患者咽部，后旋转回正，固定良好。紧急气道开放喉罩通气管安置喉罩通气管主要是适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或因搬动颈椎造成神经系统损伤的情况。紧急气道开放操作流程：患者张口，喉罩远端气孔面朝前， 气囊尖端贴着上颚滑行推进，直至感到有特 征性的阻力，提示达上食管括约肌，松手， 用1030ml空气将气囊充气。喉罩尾端轴线 位于患者上唇正中。紧急气道开放面罩加简易呼吸器面罩加简易呼吸器优点是简便、快捷、无创 。每一位急救人员均应熟练掌握该项技术。紧急气道开放擦作流程：患者平卧位，站于患者头位，面罩至于患者 口鼻部位，尖端朝上，左手拇指、示指扣住 面罩根部，并略用力下压，中指、无名指、 小指三指扣住患者左下颌，略用力扶住面罩 ，右手可给予挤压简易呼吸器球囊，达到通 气目的。紧急气道开放环甲膜穿刺术适应症急性喉阻塞，尤其是声门区阻塞，严重呼吸困难，来不及行气管切开术的时候。紧急气道开放操作流程：患者取平卧位，头部后伸，在环状 软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即 环甲膜，此处仅为一层薄膜，与呼吸道相通， 为穿刺位置。给予常规消毒铺巾，2%利多卡因 局部浸润麻醉，术者左手手指消毒后，以示指 、中指固定环甲膜两侧，右手持注射器从环甲 膜垂直刺入，当针头刺入环甲膜后，即可感到 阻力突然消失，并能抽出空气，患者可出现咳 嗽反射。注射器固定于垂直位置可注入少量表 面麻醉剂，然后根据穿刺目的进行其它操作。紧急气道开放经口气管插管术适应症（1）严重低氧血症或高碳酸血症，或其它原 因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开 ；（2）不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返 流物或出血，有误吸危险；（3）下呼吸道分泌物过多或出血，且自主清 除能力较差；紧急气道开放（4）存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管 食管瘘等，严重影响正常呼吸；（5）患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人 工气道进行机械通气。紧急气道开放禁忌症（1）张口困难或口腔空间小，无法经口插管 ；（2）颈部无法后仰，如考虑颈椎损伤等情况 。紧急气道开放操作流程：患者取平卧位，站于患者头位予简易呼 吸器辅助呼吸，同时，立即予气管插管物品准备 。首先选择气管插管，一般成年人选择78号导 管为宜，予空针气囊充气，检查有无漏气，再予 导丝插入导管，尖端略弯曲70塑型，需要注意 的是导丝一般选择铜丝，韧性及硬度均较合适， 另外，塑型时，导丝尖端不能超出导管头部，以 免插管时损伤气管，然后再予石蜡油润滑导管头 部，方便插入气管；随后选择喉镜，一般成年人 选择中号，安置后检查喉镜光源是否良好，给予 备用；最后准备牙垫、听诊器、胶布2根。 紧急气道开放插管时，让患者头部后伸，保护好患者口唇，左手 拿喉镜，将喉镜打开，从患者右侧口置入，将舌 推向左侧，尽量上提喉镜，切忌损伤牙齿、牙龈 ，充分暴露患者会厌部，见到声门后，右手拿气 管导管，立即置入气管导管，并同时让助手拔出 导丝，进一步置入导管，导管深度为距门齿21 23cm为宜，过深可能置入单侧主支气管。然后， 立即给予气囊充气，导管外接简易呼吸器通气， 用听诊器检查患者双肺呼吸音是否对称，从而判 断导管是否安置在位。紧急气道开放随后给予安置牙垫，取出喉镜，头法部缓慢复位， 最后给予胶布以“8”字法固定导管及牙垫稳定 。整个气管插管过程中，需要保证动作的流畅迅速， 尽量节省时间，为患者进一步的复苏做好准备。另外，若患者出现有烦躁、自主呼吸强等情况，插管时可给予镇静催眠药物或肌松剂对症处理 。紧急气道开放紧急气道开放气管切开术适应症（1）预期或需要较长时间机械通气治疗；（2）上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声 带麻痹、颈部手术史等；（3）反复误吸或下呼吸道分泌物较多，患者 气道清除能力差；紧急气道开放（4）为减少死腔，利于机械通气支持；（5）因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管 ；（6）头颈部大手术或严重创伤需行预防性气 管切开，以保证呼吸道通畅。紧急气道开放禁忌症（1）儿童；（2）颈部粗短肥胖，颈部肿块或解剖畸形；（3）颈部创伤或手术史；（4）甲状腺弥漫性肿大；（5）局部软组织感染或恶性肿瘤浸润；（6）难以纠正的严重凝血障碍；（7）需紧急建立人工气道。人 工 气 道 管 理人工气道管理固定导管确保正确的位置保证足够的湿化减少院内感染的发生其它相关管理措施人工气道管理固定导管确保正确的位置1气管插管插入气管的深度，一般以气管插 管尖端到达气管中部，即位于声门下45cm 较为合适。2一般成年人气管导管尖端距门齿距离以21 23cm为宜。过深可能导致插入单侧主支气 管，直接影响通气。3气管导管与牙垫共同予胶布缠绕固定，并 予“8”字法固定稳定。人工气道管理保证足够的湿化气道湿化定义它是指应用湿化器及其他装置将溶液或水分 分散成极细微粒，以增加吸入气中的湿度， 使气道和肺部能吸入含足够水分的气体，湿 化气道粘膜，稀释痰液、保持粘液纤毛正常 运动和廓清功能。人工气道管理适应症（1）未建立人工气道而使用干燥的医疗气体者；（2）建立人工气道者；（3）高热、脱水；（4）呼吸急促或过渡通气；（5）痰液粘稠或咯痰困难；（6）气道高反应；（7）低体温。人工气道管理禁忌症气道湿化没有明确的禁忌症，若本身存在严重的气道梗阻病人，慎用气道湿化，以免导致梗阻的加重 。人工气道管理气道湿化的常用方法（1）保证充足的液体量。一般来讲，机械通气的 病人，每日液体量计划25003000ml为宜。若病 人存在自身的严重脱水状态，即便是进行气道湿 化，也会导致水分进入脱水的组织，从而气道仍 然是失水的状态。（2）加温湿化器。它是以物理加热的方法为干燥 的气体提供恰当的温度和充分的湿度，从而使湿 化的气体达到100%的湿度。这里需要注意冷凝水 的处理，及时给予清除，防止返流导致患者院内 感染的发生，或返流回湿化器。人工气道管理（3）湿热交换器。即人工鼻。它可以随温度的变 化，携水能力发生变化。它能够保证粘液纤毛系 统运动正常,减少热量丢失，保证管路干燥，防 止细菌生长，另外，它的操作很简单，可以不需 要每日更换，减少交叉感染的发生。（4）雾化器。它可以将湿化液激发为微粒或雾粒 ，悬浮于吸入气流一起进入气道而达到湿化的目 的。（5）气道冲洗。常用生理盐水进行。人工气道管理减少院内感染的发生医院感染定义它是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。人工气道管理医务工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。这里谈到的人工气道院内感染，即是与人工气道相关性的院内感染。人工气道管理减少人工气道相关性院内感染需要采取的措施（1）建立一套完整科学的目标监测方案，及时总 结反馈；（2）若无禁忌症，将患者床头抬高45；（3）简易给予醋酸氯己定每6小时漱口或口腔冲 洗；（4）指导患者正确咳嗽，必要时翻身、拍背，以 利于痰液引流；人工气道管理（5）严格掌握气管插管或切开的适应症，需要 使用呼吸机的病人首先考虑无创；（6）吸痰时严格执行无菌操作，医务人员必须 遵循手卫生原则；（7）建议使用可吸引的气管导管，定期作声门 下吸引；（8）呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显污染 时则应立即更换，冷凝水不能直接倾倒于地面 ；人工气道管理（9）正确进行管道的消毒处理；（10）尽量减少或停止使用预防应激性溃疡的药 物；（11）对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫 功能抑制的患者，应进行保护性隔离；（12）定期对医务人员进行相关知识的培训工作 。人工气道管理_ICU感染目标监测患者日志 年 月姓名 住院号 性别 年龄 床号入住时间 入住ICU时的诊断 ICU的诊断内容日期 定植菌筛查鼻拭子直肠拭子、大便呼吸机鼻道插管口腔插管气管切开插管动、静脉置管部位管型导尿管管型其它常规微生物培养血尿痰激素、免疫抑制剂、相关抗感染药物的使用情况（记录药物名称/类型/剂量/用法/天数/起止日期）总结分析 1、 呼吸机相关肺炎。2、动、静脉置管血流感染。3、泌尿导管感染。4、多重耐药菌（A、感染 B、定植 C、不好判断）。5、多重耐药菌菌名、6 、 无院内感染医师签名人工气道管理人工气道其它相关管理措施（1）促进呼吸道分泌物的清除主要方法是加强体位引流、加强翻身拍背咳痰、鼓励病人下床活动、给予高频振荡通气等措施。人工气道管理（2）提供正确的Cuff护理主要方法是保持Cuff压力低于气管毛细血管灌注压大 约2025mmHg（2530cmH2O）。压力过低可能导致漏气，甚至误吸的发生 ；压力过高又可能导致患者支气管粘膜因为 压迫出现损伤。LOGO