NCCN胃癌指南解读可切除胃癌治疗策略目录 手术 术后辅助治疗 围手术期化疗2016NCCN指南：可切除胃癌治疗原则可切除胃癌Tis或 T1a内镜下切除外科手术T1b外科手术T2，任何 N外科手术围手术期化疗(1 类)/术前放化疗外科手术u EMR或ESDu D1胃切除术或改良的D2淋巴结清扫术u 至少切取15枚淋巴结进行检查NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer. 2016 V1.NCCN指南推荐EMR和ESD用于早期胃癌的 治疗lEMR或ESD治疗应用于满足下列条件的早期胃癌，治疗已足够。病灶直径2cm 组织病理学为高或中分化 浸润深度未超过粘膜下层浅肌层 无脉管浸润 有明确的侧面和深处边界在小的早期胃癌中，ESD对胃的小病灶整块切除已经被证实比EMR更有效， 但要求术者 具备更高的技巧和完备的器材， 而且可伴发相关的并发症如穿孔等。 l日本胃癌指南推荐EMR或ESD用于直径2cm且无溃疡形成的早期胃癌。 l以下情况被认为EMR或ESD切除不完全，应该考虑继续行胃切除及周围淋巴结清扫术 治疗早期胃癌：病理证实为低分化、 证实具有脉管浸润、侵犯粘膜下层深肌层，侧面 或深处边缘阳性，或淋巴结转移。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer. 2016 V1.日本回顾性研究显示 ESD整块切除肿瘤在早期胃癌治疗中更具优势Ichiro O, et al. Gastric Cancer 2006; 9: 262270.切除率（%）3年（%）p0.01p=0.04p=NSp0.01EMR：内镜下黏膜切除术；ESD：内镜下黏膜剥离术对于进展期可切除胃癌 D2根治术是指南公认的亚洲标准术式日本胃癌指南 分期为cN+或cT2-T4期胃癌均应采用D2根治术中国卫生部胃癌诊疗规范肿瘤浸润深度超过粘膜下层(肌层或以上)，或伴有淋巴结转 移但尚未侵犯邻近器官的，均应行标准手术(D2根治术)亚洲指南均推 荐D2根治术在东亚东亚 ，D2淋巴结结根治术术是可治愈胃癌的标标准术术式1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer. 2016 V1; 2. Japanese Gastric Cancer Association. Gastric Cancer.2011 Jun;14(2):113-23. 3. 胃癌诊疗规范（2011年版）.Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439-49.NCCN指南基于Dutch研究15年随访的结果 推荐D2手术D2相比D1手术能提高长期生存率，显著降低胃癌相关死亡率D2：29%D1：21%死亡率（%）OSOS胃癌相关死亡率胃癌相关死亡率p=0.34OS（%）随机后年份随机后年份D2 vs. D1 HR 0.74，p=0.01D1(n=380)D2(n=331)D1(n=380)D2(n=331)NCCN指南推荐保留胰脾的改良D2根治术Songun I et al. Lancet Oncol 2010; 11: 439-49.HR：1.34； 95%CI：1.09-1.65 p=0.006保留胰脾手术，15年OSDutch研究亚组分析2014年发表的系统性分析显示 保留胰脾的D2手术胃癌相关死亡风险显著降低D2手术有更优的趋势排除较多患者接受胰脾切除术的研究后，D2手术明显优于D1手术胃癌相关死亡风险胃癌相关死亡风险Jiang L, et al. Br J Surg. 2014 May;101(6):595-604. 虽然东西方标准术式不同 但“至少切取15枚淋巴结”已成为共识1.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer. 2016 V1; 2. 胃癌诊疗规范（2011年版）.目录 手术 术后辅助治疗 围手术期化疗可手术胃癌患者 （N3838）单纯手术(N=1885）手术术后辅助化疗(N=1953）The GASTRIC Group (Global Advanced/Adjuvant Stomach Tumor Research international Collaboration) 综合了17个可手术胃癌患者术后辅助治疗的临床试 验Meta分析显示：胃癌术后辅助化疗对OS，DFS获益明显死亡HR0.82 95%CI (0.760.90)9010008070506040302010术后化疗单纯手术生存率，%0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 化疗后随机,年荟萃分析显示 胃癌术后辅助化疗可显著提高患者生存期GASTRIC Group, et al.JAMA,2010,303(17):1729-1737.单纯手术 化疗组 风险比95% CI5-yr OS49.6% 55.3% 0.82 0.76-0.905-yr DFS48.7% 54.0% 0.82 0.75-0.9010-yr OS37.5% 44.9% NAM OS4.9 yr 7.8 yr NA17项研究共3,838例患者 辅助化疗5年和10年的绝对获益为5.7%和7.4%这17项研究包含了不同的手术方式（D0，D1）与辅助化疗方案 ，因此选择方案有诸多因素需要考虑GASTRIC Group, et al.JAMA,2010,303(17):1729-1737.胃癌辅助化疗的时机及适用人群辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3-4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年1。1. 胃癌诊疗规范（2011年版）. 2.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer. 2016 V1;2016NCCN指南 XELOX/XP方案被推荐为辅助化疗的标准方案XELOX/XP方案被用于胃癌D2根治术后辅 助化疗基于CLASSIC研究和ARTIST研究结果NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer. 2016 V1.CLASSIC 研究l主要终点：3年DFSl次要终点：OS及安全性研究设计：可切除的胃癌， II，IIIa或IIIb分期， 先前未接受过放化 疗 D2根治术后 1035例XELOX 希罗达：1000mg/m2 bid，d1-15 q3w 奥沙利铂：130mg/m2 d1 q3w 8周期术后观察随机化Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21. XELOX显著延长患者3年DFS和OS4251观察组 (n=515) 59%DFS100%020%40%60%80%036912 15 18 21 24 27 30 33 36 3945 483年绝对差值: 15.0%XELOX (n=520) 74%HR=0.56 (0.440.72) p65岁), XELOX方案都能获得很好的疗效分类所有年龄 (岁)6565亚组风险比 (95%置信区间)n预期风险 比 所有1,0357662690.560.620.48亚组分析：不同年龄组患者稳定获益0.20.40.601.01.21.4风险比0.801.6Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21. XELOX联合化疗显著降低术后各类复发风险下 降 40%下 降 53%下 降 17%下 降 38%术后复发比例Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21. XELOX胃癌辅助化疗耐受性良好注：XELOX方案中奥沙利铂的剂量为130mg/m2级不良反应发生率(%)Bang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21. ARTIST试验 (III期): 可切除胃癌术后辅助XP与 XP + 放疗的III 期试验XP: 希罗达 2000 mg/m2/day d1-14 顺铂 60 mg/m2 d1 q3w 最多 6 疗程D2 根治胃癌主要终点: 3年无病生存率次要终点: 总生存, 毒性, 生物标记分析458 例患者随机化随 机化XP: 2 疗程希罗达 1625 mg/m2/day + 放疗 45 Gy 5周XP: 2 疗程Lee, et al. J Clin Oncol. 2012 Jan 20;30(3):268-73.总体而言，增加放疗（XRT）并没有显 著延长无病生存(DFS; P=0.0862)亚组分析显示：加放疗后 显著延长淋 巴结阳性患者DFS（IB , II vs III, IV; P=0.0471 HR, 0.6865; 95% CI, 0.4735-0.9952;）相比术后化疗，联合化放疗对N+的患者可能 有更多获益Lee, et al. J Clin Oncol. 2012 Jan 20;30(3):268-73.XP方案和XELOX辅助化疗疗效相当3年DFS3年DFSBang YJ, etc Lancet. 2012 Jan 28;379(9813):315-21 Lee, et al. J Clin Oncol. 2012 Jan 20;30(3):268-73.NCCN2016指南 明确推荐含氟尿嘧啶方案为术后放化疗方案R0切除后，pT2N0患者推荐辅助放化疗，删除D2术后单纯化疗NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer. 2016 V1.2016NCCN指南 氟尿嘧啶/卡培他滨被推荐为放化疗的方案之中INT-0116研究： 奠定了氟尿嘧啶/卡培他滨在胃癌辅助 放化疗中的重要地位NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.Gastric Cancer. 2016 V1.入选标准: Resected Stage IB- VI M0Gastric orgastroesophageal adenocarcinomaMacdonald JS, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 6;345(10):725-30.术后辅助放化疗INT-0116研究设计5FU/LV5FU/LVRADIATION5FU/LV4,500 cGy/28d5FU/LV x 2281例OBSERVATION275例大部分肿瘤位于胃远端: 20%为贲门癌; 69%为T34 期; 85%有淋巴结转移随机Macdonald NEJM 345: 725-730; 2001放化疗仅手术( (P P=0.005)=0.005)41%50%Macdonald JS, et al. N Engl J Med. 2001 Sep 6;345(10):725-30.48%31%3年生存率3年无复发生存率(P(P0.001)0.001)术后辅助放化疗显著降低高危患者死亡 及疾病复发风险INT-0116研究10年随访结果:获益持久Smalley SR, et al. J Clin Oncol. 2012 Jul 1;30(19):2327-3