常见血管活性药物的使用概要n血管活性药物主要是指血管扩张剂和收 缩剂2大类，前者使血管扩张，后者使血管 收缩，被广泛应用于高血压急症、休克、 心衰等。这里主要讨论临床上常用的几种 血管活性药物：n血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠、立其 丁n血管收缩剂：多巴胺、多巴酚丁胺、阿 拉明剂量换算n微泵注射：50mg加水至50ml，6ml/h=100ug/minn静脉滴注：25mg加入250ml，20gtt/min=100ug/min(以每毫升20滴计算)一、硝酸甘油【药理作用】 硝酸甘油作为一氧化氮（ NO）供体， 在平滑肌细胞内经谷胱甘肽转移酶的催化释 放出NO，使血管平滑肌舒张。硝酸甘油的基本作用是松弛平滑肌，但 对不同组织器官的选择性有差别，以对血管 平滑肌的作用最显著。由于硝酸甘油扩张了 体循环血管及冠状血管，因而具有如下作用 ： 1降低心肌耗氧量 n最小有效量的硝酸甘油即可明显扩张静脉 血管，特别是较大的静脉血管，从而减少回 心血量，降低了心脏的前负荷，心腔容积缩 小，心室内压减小，心室壁张力降低，射血 时间缩短，心肌耗氧量减少。稍大剂量的硝 酸甘油也可显著舒张动脉血管，特别是较大 的动脉血管，动脉血管的舒张降低了心脏的 射血阻力，从而降低了左室内压和心室壁张 力，降低心肌耗氧量。 2扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注 n硝酸甘油选择性扩张较大的心外膜血管、 输送血管及侧支血管，尤其在冠状动脉痉挛 时更为明显，而对阻力血管的舒张作用较弱 。当冠状动脉因粥样硬化或痉挛而发生狭窄 时，缺血区的阻力血管已因缺氧、代谢产物 堆积而处于舒张状态。这样，非缺血区阻力 就比缺血区大，用药后血液将顺压力差从输 送血管经侧支血管流向缺血区，从而增加缺 血区的血液供应 3降低左室充盈压，增加心内 膜供血，改善左室顺应性 n冠状动脉从心外膜呈直角分支，贯穿心室壁成网 状分布于心内膜下。因此，内膜下血流易受心室壁 肌张力及室内压力的影响。当心绞痛发作时，因心 肌组织缺血缺氧、左室舒张末压增高，降低了心外 膜血流与心内膜血流的压力差，因此，心内膜下区 域缺血更为严重。硝酸甘油扩张静脉血管，减少回 心血量，降低心室内压；扩张动脉血管，降低心室 壁张力，从而增加了心外膜向心内膜的有效灌注压 ，有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。4保护缺血的心肌细胞减轻缺 血损伤 n硝酸甘油释放NO，促进内源性的PGI2、降 钙素基因相关肽（CGRP）等物质生成与释放 ，这些物质对心肌细胞均具有直接保护作用 。硝酸甘油不仅保护心肌，减轻缺血损伤， 缩小心肌梗死范围，改善左室重构，还能增 强人及动物缺血心肌的电稳定性，提高室颤 阈，消除折返，改善房室传导等，减少心肌 缺血合并症。 【临床运用】n硝酸甘油主要用于冠心病心绞痛、心肌梗死、急性左 心衰、急性肺水肿、高血压危象等情况。n本药小剂量时主要扩张外周静脉，中等剂量降低心室 前负荷，较大剂量有扩张动脉作用，治疗心力衰竭常需 用较大剂量。心衰时最理想的使用对象是经洋地黄和利 尿剂治疗后，仍有呼吸困难和端坐呼吸，左室充盈压增 高267kPa（20mmHg）低心排出量和外周阻力增高的 病人。对于左室充盈压267kPa（20mmHg） 的病人， 因可引起低血压和心动过速时反而使心排出量减少，应 予注意。 n硝酸甘油常用量一般为10mg加于0.9%NS或5 葡萄糖液100ml内，开剂量为10ugmin，视 病情可每515分钟递增510ugmin，有效 量为20200ugmin。 n硝酸甘油舌下含服剂量为0.5mg，1-2min起 效，疗效可维持20-30min，半衰期为2-4min。【不良反应】n头胀、头痛、心动过速、面红、恶心、低 血压，适当减量停药后多能消失。（） 【硝酸甘油的耐药问题】n所谓耐药性是指经过一段时间的治疗后，给予同 等剂量的硝酸酯类药物效用下降或无效或需要增加 剂量来维持通常的作用。n硝酸酯耐药是一个普遍现象，观察显示，静脉滴 注硝酸甘油24小时内，约有半数患者发生耐药，48 小时后绝大多数患者发生耐药；24小时持续用硝酸 甘油皮肤贴膜，第2天其治疗作用即几乎消失；不正 确的口服方式也可在几天或12周内出现有效作用 减退等现象。硝酸酯耐药性机理n硝酸酯耐药性的发生机制假说分为两类： 代谢性理论，发生于血管平滑肌，即硝酸酯 的生物转化减少或NO的活性下降；功能性理 论，为血管壁外因素引起，即反向调节机制 ，包括神经体液因素和血浆容量的增加。后 者是因反向调节而抵消了硝酸酯的作用，所 以又称为假性耐药，前者则被称为真性耐药 。防止硝酸酯耐药性产生 n硝酸酯空白间隔、偏心剂量：这仍是目前避免硝 酸酯耐药的确实有效的方法。通过采用硝酸酯空白 间隔成偏心剂量方法可避免心力衰竭患者血流动力 学的耐药性。n间歇疗法的空白间隔，一般为812个小时，避免 早期产生耐药性，并保持抗心绞痛和血流动力学作 用。Silber等人证明，采用持续服用ISDN（单硝酸异 山梨酸酯）（每12小时80mg）。会产生抗缺血耐 药性，但如果每人服用一次（早上8点）或以偏心方 式服用，如早上8点和下午2点，则不发生耐药性。n虽然长时间的每天硝酸酯洗脱间隔对防止 耐药性的重要性已得到充分证明，但这一间 隔的持续时间，在多次研究中各不相同，恢 复硝酸酯疗效所需的时间可能与多种硝酸酯 制剂的半衰期有关。 n静脉应用硝酸甘油在患者症状消失24小时后 应改口服，不主张长期静脉维持。二、硝普钠【药理作用】n硝普钠又称亚硝基铁氰化钠 (sodium nitroprusside）可直接松弛小动脉和静脉平滑肌， 属硝基张血管药，在血管平滑肌内代谢产生一氧化 氮（NO)，NO具有强大的舒张血管平滑肌作用。本品 属于非选择性血管扩张药，很少影响局部血流分布 。一般不降低冠脉血流、肾血流及肾小球滤过率。 n硝普钠只轻微增加心率，而心肌氧耗量明显降低 。 【临床运用】n硝普钠主要用于急性左心衰和高血压危象n急性心肌梗塞、高血压合并左心衰硝普钠常为首选 ，在急性心力衰竭时，可迅速减低心脏的前后负荷， 缓解心衰症状。n本药需静脉滴注给药，滴注时需用黑纸或黑布等包 裹输液瓶避光使用，硝普钠在光线下可分解为硫氰酸 盐，因此必须临时配制并于 46 小时内输完，静滴 开始量为 10ugmin，每510分钟增加 510ug至获效 。一般剂量为 2515ugmin，高血压患者剂量可酌情 增至 300400ugmin。连续滴注不超过72小时，否则 易引起硫氰酸盐中毒。n滴注程中应密切注意血压、心率和全身情况，对 血压偏低者可与多巴胺或多巴酚丁胺合用。n硝普钠性质不稳定，在体内半衰期仅数分钟，故 其作用时间很短，必须静脉滴注给药，静脉滴注一 停，药物很快被代谢，作用迅速消失。其最终代谢 产物硫氰酸盐，主要通过肾脏排泄，肾功能正常者 疏氰酸盐排泄时间约为3天。 n如硝普钠无效，请注意是否药物已过期。【不良反应】n不良反应有低血压、嗜睡、恶心、呕吐等 。长期用药时，血中代谢产物硫氰化物浓度 过高，引起神经中毒症候群：乏力、厌食、 恶心、耳鸣、肌痉挛、定向障碍、精神变态 、癫痫发作、昏迷等中毒症状。长期使用可 导致甲状腺功能低下。 三、酚妥拉明（立其丁）【药理作用】n酚妥拉明是非选择性受体阻断药，对1 、2受体具有相似的亲和力，可拮抗肾上腺 素的型作用：n血管 静脉注射能使血管舒张，血压下降， 对动脉作用强。其机制主要是对血管平滑肌 受体的阻断作用和直接舒张血管作用。n心脏 具有心脏兴奋作用，使心肌收缩力增强，心 率加快，心排出量增加。这种兴奋作用部分由血管 舒张、血压下降，反射性兴奋交感神经引起；部分 是阻断神经末梢突触前膜2受体，从而促进去甲肾 上腺素释放，激动心脏1受体的结果。偶可致心律 失常。此外，酚妥拉明尚具有阻断K+通道的作用。n其他 有拟胆碱作用，使胃肠平滑肌兴奋。有组胺 样作用，使胃酸分泌增加。酚妥拉明可引起皮肤潮 红等。【临床应用】 n1治疗外周血管痉挛性疾病，如肢端动脉痉挛性 疾病等（雷诺氏病）。n2在静脉滴注去甲肾上腺素发生外漏时，可用酚 妥拉明10mg溶于1020ml生理盐水中，作皮下浸润 注射。也用于肾上腺素等拟交感胺药物过量所致的 高血压。n3用于肾上腺嗜铬细胞瘤的鉴别诊断、其骤发高 血压危象以及手术前的准备，能使嗜铬细胞瘤所致 的高血压下降。作鉴别诊断试验时，可引起严重低 血压，曾有致死的报告，故应特别慎重。 n4抗休克 能使心排出量增加，血管舒张， 外周阻力降低，并能降低肺循环阻力，防止 肺水肿的发生，从而改善休克状态时的内脏 血液灌注，解除微循环障碍。尤其对休克症 状改善不佳而左室充盈压增高者疗效好。适 用于感染性、心源性和神经源性休克。但给 药前必需补足血容量。常与其他血管活性药 物如多巴胺等合用。n5. 适用于急性心力衰竭特别是左心衰竭伴外 周阻力明显增高者。在心力衰竭时，因心排 出量不足，交感张力增加，外周阻力增高， 肺充血和肺动脉压力升高，易产生肺水肿。 应用酚妥拉明可扩张血管、降低外周阻力； 使心脏后负荷明显降低、左室舒张未压与肺 动脉压下降、心排出量增加，心力衰竭得以 减轻。n静滴量为1020mg加于5葡萄糖液100 200ml内，开始用量为 0.1mgmin，每 10 15分钟增加 0.1mgmin，直至有效 【不良反应】n常见的反应有低血压，胃肠平滑肌兴奋所 致的腹痛、腹泻、呕吐和诱发溃疡病（可能 与其激动胆碱受体作用有关）。静脉给药有 时可引起严重的心率加快、心律失常和心绞 痛，因此须缓慢注射或滴注。 四、多巴胺【药理作用】n多巴胺（dopamine，DA）是去甲肾上腺素 生物合成的前体，主要激动、和外周的 多巴胺受体。n心血管：多巴胺对心血管的作用与用药浓度有关， 低浓度时主要与位于肾脏、肠系膜和冠脉的多巴胺受 体（D1）结合，通过激活腺苷酸环化酶，使细CAMP水 平提高而导致血管舒张。高浓度的多巴胺可作用于心 脏1受体使心肌收缩力加强，心排出量增加。乃非洋 地黄类正性肌力药物。n可增加收缩压和脉压差，但对舒张压无明显影响或 轻微增加。由于心排出量增加，而肾和肠系膜血管阻 力下降，其他血管阻力基本不变，总外周阻力变化不 大。继续增加给药浓度，多巴胺可激动血管的受体 ，导致血管收缩，引起总外周阻力增加，使血压升高 ，这一作用可被受体阻断药所桔抗。多巴胺也可促 进神经末梢释放去甲肾上腺素，产生心血管效应。n肾脏 多巴胺在低浓度时作用于D1受体，舒 张肾血管，使肾血流量增加，肾小球的过率 也增加。同时多巴胺具有排钠利尿作用，可 能是多巴胺直接对肾小管D1受体的作用。大 剂量时，可使肾血管明显收缩。 【临床应用】n小剂量(1-3 ug/kgmin）兴奋多巴胺受体， 使肾动脉、肠系脉和冠状动脉扩张，对肾动 脉的扩张作用可以产生一定的利尿作用。中 剂量(3-10ug/kgmin）给药兴奋1受体为主 ，具有增强心肌收缩力作用，增加心输出量 。而大剂量（大于10ugkgmin）则通过兴 奋外周的受体使血管收缩，外周阻力增加 ，血压升高，发挥维持动脉血压的作用。 （ 没有绝对界限）n多巴胺常规用量为根据公斤体3（mg）溶 加生理盐水至50ml，1ml/h=1 1.0ugkgmin ，开始为1-3ugkgmin，最大剂量可用至 至 20ugkg minn利尿合剂：5%GS+多巴胺20mg+立其丁 10mg+速尿60mg【不良反应】1）心动过速：为药物对心脏受体的兴奋作 用所致。在小剂量和中剂量给药时，多不引 起心率的增加，较大剂量给药时心率明显增 快。2）室性心律失常：也是药物对受体的兴 奋作用所致。室性心律失常的发生与个体对 药物的敏感性有关，在较大剂量给药时更易 出现，出现室性心律失常时可以考虑降低用 药剂量或加用利多卡因。 n3）血压升高、外周阻力增高：为较大剂量 给药，兴奋外周受体所致，不利于心力衰 竭的治疗，但在必须