L/O/G/O脑梗死诊疗规范及相关神 经系统定位。于川脑梗死缺血性脑卒中，占全部脑卒 中60-80%动脉硬化性血 栓形成40-60%局部脑组织因血液循环障碍，缺血 、缺氧而发生的软化坏死。 1、由于供应脑部血液的动脉出现 粥样硬化和血栓形成，使管腔 狭窄甚至闭塞，导致局灶性急 性脑供血不足而发病 。 2、异常物体(固体、液体、气体)随 血流进入供应脑血液循环的动 脉，造成血流阻断或血流量骤 减而产生相应支配区域脑组织 软化坏死者。 3、高血压小动脉硬化引起的脑部 动脉深穿支闭塞形成的微梗死 。脑梗死脑栓塞腔隙性梗死一、常规诊断1、多在安静下起病，心源性脑梗死（栓塞）以动态起病 多见，部分病例在发病前有TIA发作。 2、病情在数h或几D内达高峰，部分患者症状可进行性加 重或波动。 3、临床表现主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征， 如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，还可有头痛 、呕吐、昏迷等全脑症状。1、血液检查：血小板、凝血功能、血糖、电解质等。 2、影像学： 头CT：对超早期缺血性病变和皮层小梗死灶及脑干和小脑 梗死不敏感，可区分出血灶。 核磁：DWI像可以早期显示缺血部位。 TCD:判断颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛、侧枝循环建立等 情况及溶栓监测。 MRA、CTA等无创检查对判断受累血管和治疗效果有一定 帮助。临床特点辅助检查脑部血液供应前循环后循环椎动脉、基底动脉、椎动脉、基底动脉、 小脑后下动脉、小脑前下小脑后下动脉、小脑前下 动脉、小脑上动脉、大脑动脉、小脑上动脉、大脑 后动脉。后动脉。供应大脑后供应大脑后2/52/5、丘脑、丘脑、 脑干、小脑的血液脑干、小脑的血液 供应大脑前3/5血液 颈内动脉 大脑前动脉大脑中动脉由颈动脉系统（前循环）和椎基底动脉系统（后循环） 组成急性脑梗死的常用临床分型v根据病变部位、体积和性质分型 大面积脑梗死：颈内动脉、大脑中动脉主干或皮层支完全性卒中，表现 为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍、向病灶对侧凝视麻痹。 分水岭脑梗死:相邻血管供血区的分水岭区缺血，典型发生于颈内动脉严 重狭窄或闭塞伴全身血压降低时发生。多无意识障碍，恢复快。 出血性脑梗死：由于脑梗死供血区内动脉坏死，血液漏出继发出血，常 发生于大面积脑梗死之后。 多发性脑梗死：2个或2个以上不同供血系统脑血管闭塞引起梗死。 腔隙性脑梗死：发生在大脑前、中、后动脉和椎基底动脉的深穿支，多 由高血压伴发的小动脉透明变性或动脉源性栓塞引起。完全前循环梗死部分前循环梗死后循环梗死即完全大脑中动 脉综合征表现 ，多为大脑中 动脉近段主干 闭塞引起的大 片脑梗死。 1、大脑较高级的 神经活动障碍 如意识障碍、 失语、失算、 定向力障碍等 2、同向偏盲。 3、对侧上、下肢 、面较严重的 运动和感觉障 碍。多是大脑中动脉 远段主干、各 级分支或大脑 前动脉及分支 闭塞引起的中 、小梗死。 有上述三联征中 的两个，或只 有高级神经活 动障碍，或感 觉运动缺失较 局限。椎基底动脉及分 支闭塞引起的大 小不等的脑干、 小脑梗死。 1、交叉瘫：同 侧脑神经瘫痪及 对侧肢体感觉运 动障碍。 2、双侧感觉运 动障碍 3、双眼协同活 动及小脑功能障 碍，无视野缺损 。二、分型诊断不依赖影像学结果， 根据临床表现迅速分型。Title in here腔隙性梗死多是基底节、脑 桥小穿通支病 变引起的小腔 隙灶。 1、纯运动性偏瘫 2、纯感觉性脑卒 中 3、共济失调性轻 偏瘫 4、手笨拙-构音 不良综合征大脑中动脉（MCA）闭塞临床特点vMCA供应尾状核、豆状核、内囊膝部及后肢前上 部。 vMCA主干闭塞，病灶对侧中枢性面舌瘫、偏瘫、 偏身感觉障碍、偏盲、主侧半球可出现失语，大面积脑梗死可出现意识障碍。大脑前动脉（ACA）闭塞临床特点vACA供应额叶、额顶叶外侧的上部、尾状核、豆 状核前部和内囊前肢。 vACA主干闭塞，对侧中枢性面瘫和偏瘫，偏瘫为“ 挑扁担样”，旁中央小叶受损出现尿潴留、尿失禁，额叶受损出现反应迟钝、淡漠，强握和吸吮反射。大脑后动脉（PCA）闭塞临床特点vPCA供应枕叶、颞叶、丘脑、内外侧膝状体。 vPCA主干闭塞，对侧偏盲，偏身感觉障碍及轻偏 瘫，丘脑综合征，主侧半球病变可有失读症。椎基底动脉（VBA）vVBA供血区域示意感觉系统v感觉是物质世界在我们意识中的最简单的最初的反 应形式，是神经活动的基础。 v产生感觉所必须的整个解剖生理器官包括有感受器 、传导束、大脑皮层的感受细胞三个部分。 v每一种刺激都有专门的神经末梢，专门的传导束以 及专门的大脑皮质感受区。 v传导各种感觉冲动的神经纤维束就称为感觉传导束 。感觉系统v脊髓丘脑侧束（传导躯干和四肢的痛，温觉）：皮 肤的痛温觉感受器-脊髓后角-经脊髓前联合交叉至 对侧侧索-向上至延髓、脑桥、中脑-丘脑腹后外侧 核-经内囊后肢-皮质的后中央回。 v三叉丘系（传导头面部皮肤、牙及口鼻黏膜的痛温 觉）：三叉神经感觉支-半月状神经节-自脑桥腹外 侧入脑-到达中脑核（三叉神经的核上联系称为三 叉丘系）-交叉到对侧-上升至丘脑腹后外侧核-丘 脑皮质纤维-皮质的中央回下端。 感觉感觉的传导通路的传导通路（传入）运动系统v运动功能是接受了感觉刺激后所产生的反应，可分 为随意运动和不随意运动。 v随意运动是指有意识的执行某动作，主要是锥体束 的功能，有横纹肌的收缩来完成。 v不随意运动是不受意识控制的自发动作，主要是锥 体外系包括小脑系统的功能。锥体系的行程v皮质脑干束：大脑皮质-集合下降成辐射冠到内囊 膝部-经大脑脚、脑桥、延髓-脑干的诸运动核。（ 除舌下神经核及下部面神经核受对侧皮质支配外， 其余的均为双侧皮质支配） v皮质脊髓束（锥体束）：自皮质-辐射冠-内囊-大 脑脚-在延髓和脊髓交界处交叉-对侧脊髓侧索。 v交叉瘫主要由脑干病变引起，由于病变累及该平面 的颅神经运动核及尚未交叉的皮质脊髓束或皮质脑 干束所致，出现一侧颅神经麻痹和对侧上下肢上运 动神经元瘫痪。 运动的传导通路运动的传导通路（传出）及其他治疗05三、治疗改善脑血液循环04血压调控03抗脑水肿、降颅内压02内科综合治疗01按病程，急性期（1-2周），恢复期（2周-6个月）和后遗症期（6个 月以后），重点是急性期的分型治疗，腔梗不宜脱水，主要是改善循环， 大、中梗死应该积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成，在6H内的时间窗， 有适应证的可溶栓治疗。速尿头痛呕吐视乳头水肿脑脊液压力增高20%甘露醇125- 200mlQ6-8h，应 用5-7天。20-40mg入壶或静 注，Q6-8h，与甘 露醇交替使用250ml静点Bid， 肾功不全者首选。大面积脑梗死脱水治疗无 效及早期脑疝者。甘露 醇甘油 果糖外科 手术一、抗脑水肿、降颅压，防止脑疝形成21v溶栓 治疗v降纤 治疗v多数数据 显示脑梗死 急性期血浆 纤维蛋白原 和血液粘滞 增高，一般 用蚓激酶60 万iu，tid， po。v抗凝 治疗v抗聚 治疗v扩容 治疗v目的是防 止缺血再次 发生、延迟 血栓形成及 防止远端小 血管继发血 栓形成，促 进侧支循环 。低分子肝 素钠5000U 皮下注射， q12hv缺血性卒中 早期使用阿 司匹林对于 降低死亡率 和复发率均 有一定效果 。阿司匹林 0.1g，qd， po； 氯吡格雷 75mg，qd ，po 丹奥80mg ，ivgttv尚无充 分证据支 持扩容升 压可改善 预后，但 对于低灌 注所致的 急性脑梗 死可考虑 扩容治疗 。二、改善脑血液循环治疗的核心v中药 制剂v丹参、川 芎嗪、三七 、银杏叶制 剂可有降低 血小板聚集 、改善脑血 流、降低血 粘滞度等作 用。v抢救 梗死周 围的半 暗带组 织，让 血管再 通复流 。 v有适 应证和 禁忌症 。溶栓治疗溶栓药物尿激酶100-150 万IU溶于 100mlNaCL水静 点。 定期评估神经功 能，监测血压， 溶栓24h内不用 抗凝、抗聚治疗 。 适应证：1、年龄18- 75岁。2、发病6h以内 。3、脑功能损害体征 较重，持续1h以上。4 、CT排除出血。5、签 知情同意书。 禁忌证：1、既往颅内出血，3个月内颅 外伤，3周内胃肠、泌尿系出血，2周内做 大手术，1周内动脉穿刺。2、近3个月有 脑梗、心梗病史。3、严重心、肝肾功能 不全或严重糖尿病4、活动性出血5、已服 抗凝药，INR1.5，APTT超范围。6血小 板计数220/120mmhg 防止血压降得过低 过快。 急速大幅降压加重 脑缺血早期高血压的处理 取决于血压升高的 程度和基础血压及 整体情况。缓慢降压，最好使用微量泵 。血压较平时降低30%以上 ，脑血流量就会减少。24心脏损害 减轻心脏负荷 ，注意补液速 度和液量，心 脏病患者将甘 露醇用半量。 急性肾衰 及电解质紊 乱：减少甘 露醇用量或停 止使用，保证 出入量平衡。 低钠时补盐速 度不能过快， 每小时 0.7mmol/L， 以免引起脑桥 中央髓鞘溶解尿失禁和 尿路感染 ：导尿、抗 炎治疗 体温异常 ：抗炎治疗 、针对中枢性 发热采用物理 降温肺炎： 意识障碍、 吞咽困难导 致误吸是卒 中导致肺炎 的主要原因 。氧疗及抗 炎治疗。 神经源性 肺水肿： 针对卒中病 因治疗及对 症治疗。严 重低氧血症 、CO2潴留 ，采用机械 通气。血糖改变 糖尿病或应激 性反应，超过 11.1mmol/L 予胰岛素治疗 。 上消化道 出血：胃管 内注入凝血酶 、云南白药或 制酸止血药物 西咪替丁、洛 赛克等。深静脉血 栓和肺栓 塞： 鼓励患者早活 动、抬高腿， 避免下肢静脉 输液。首选抗 凝治疗。四、 防治内科并发症新药手术康复 丁苯酞胶囊，2粒，tid，po阻断缺血性脑卒中所致脑损 伤的多个病理环节，具有较 强的抗脑缺血作用 脑梗死伴占位效应和进行性神 经功能恶化，为挽救生命。 神志清楚、生命体征平稳，病情不再进 展，48h即可进行康复 急性期康复主要是抑制原始的反射活动 ，重建正常的运动模式五、其他治疗中医药治疗v中药汤剂口服 v针灸 v中药离子导入 v红外线照射 v中药泡洗 v足底反射治疗 v中频治疗