第二章 呼吸系统疾病病人的护理第一节 概述第二节 常见症状和体征呼吸系统疾病是我国的常见病 1、新的呼吸系统疾病出现： 2、死亡率：在城市：第4位，占13.6%在农村：第1位，占22. 46% 3、发病率：逐渐增加 一、呼吸系统的结构、功能（复习） 二、呼吸系统常见症状体征的护理（重点掌握 ）咳嗽、咯痰肺源性呼吸困难咯血胸痛紫绀内容要点一、呼吸系统结构功能：(一)解剖1、呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉下呼吸道：气管、支气管、各级支气管至终末呼吸性细支气管末端2、肺：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔上呼吸道什么叫小气道？吸气状态下内径2mm的 细支气管，包括第6级以 下的细支气管和终末细支 气管。 特点：阻力极小，极易阻塞呼吸系统患病常见部位电镜电镜 下正常气道粘膜表 面的纤纤毛慢性支气管炎气道 粘膜的纤毛改变长期炎症：纤毛脱落、融合、倒伏、畸变2、肺：组成：肺泡管、肺泡囊、肺泡腔功能：气体交换场所（二）肺的血液循环1、肺循环（功能血管）：组成：肺动脉、肺毛细血管、肺静脉功能：气体交换功能特点：低压、低阻、高容 2、支气管循环（营养血管）： 组成：支气管动脉、支气管壁毛细血管网、支气管静脉 功能：营养各级支气管壁、肺泡、胸膜 特点：压力高（三）肺的防御功能1、物理防御：（1）鼻部：加温、加湿、过滤、清洁作用（2）黏液纤毛运载系统：自净作用（3）咳嗽反射、打喷嚏（4）支气管收缩：逐出颗粒2、生物学防御： （1）肺泡巨噬细胞、多核粒细胞、噬酸性粒细胞（2）免疫防御：IgA二、呼吸系统病人的护理评估v（一）常见症状体征评估v（二）实验室检查（一）呼吸 系统常 见症状 体征咳嗽 咳痰 最常见肺源性 呼吸困难咯血胸痛紫绀（1）定义： 咳嗽：是一种呈突然、爆发性的呼气运动，以清 除气道分泌物及异物。是机体的反射性保 护最常见症状 咳痰：是指借助支气管黏膜上皮纤毛运动、支气 管平滑肌的收缩及咳嗽反射，将呼吸道分 泌物从口腔排出体外的动作。什么是咳嗽、咳 痰呢？气道疾病：咽炎、喉炎、气管-支气管炎、支扩、肺癌肺实质和胸膜疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸理化因素：异物、粉尘、刺激性气体心血管疾病：左心衰竭其他：食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、药物、精神 性、B-R阻滞剂、ACEI咳嗽咳痰常见病因：（3）咳嗽评估： 性质：干咳、湿咳 诱因、加重或缓解因素：受凉、气候突变、药物 出现持续时间：阵咳、长年咳嗽 程度：轻咳、刺激性咳嗽 与体位关系：清晨、体位改变时加剧 音色：伴金属音怀疑肿瘤；声音嘶哑见于声带发炎或肿瘤；咳嗽无力见于极度衰竭或声带麻痹 伴随症状：胸痛 不良影响：感染扩散、出血、胸痛、胸腔内压增高、失眠咳嗽小结： 发作性咳嗽：咳嗽型哮喘 常年咳嗽，冬季加重：慢支 急性发作刺激性咳嗽伴发热：急性喉、气管支气管炎 高亢咳嗽伴呼吸困难：肺癌累及气道（4）咳痰评估 颜色：大量黄色脓痰-支气管扩张、肺脓肿红棕色胶栋样痰-肺炎克雷柏杆菌感染铁锈色痰-肺炎球菌肺炎（大叶性肺炎）棕褐色痰-阿米巴肺脓肿烂桃样痰（果酱样痰）-肺吸虫病灰黑色痰-大气污染、尘肺黄绿色痰-绿脓杆菌感染粉红色泡沫痰-肺水肿（4）咳痰评估 量：大量痰100ml/日（支扩、肺脓肿） 痰量减少，体温升高-支气管引流不畅 气味：脓痰恶臭味-厌氧菌感染 性状：粘稠、泡沫黏液痰、脓痰护理诊断、护理目标 症状 体征护护理诊诊断相关因素护护理目标标咳嗽 咳痰（1）清理呼 吸道无效与痰液粘稠、胸痛、意识识 障碍引起的无效咳嗽有关能有效咳嗽、 痰液易咳出咳痰 咯血（2）有窒息 的危险险与血液或分泌物可能阻塞 大气道、意识识障碍、无力 排痰有关呼吸道通畅畅、 无窒息发发生护理措施1、清理呼吸道无效（1）一般护理（2）病情观察（3）促进有效排痰，保持呼吸道通畅 （重点）（4）用药护理（5）心理护理1、清理呼吸道无效护理措施 （1）一般护理 环境：1820、5060%、避免不良刺激 避免诱因：戒烟 饮食：三高、补水1500ml/d、禁食辛辣 体位：坐位或半卧位 活动与休息： 口腔护理： 皮肤护理： （2）病情观察：生命体征、咳嗽、咳痰有效咳嗽湿化气道胸部叩击体位引流气管切开机械吸痰（3）促进有效排痰有效深呼吸咳嗽 方法： 取坐位或卧位，身 体略向前倾、先进 行深吸气，于深吸 气末屏气35S，继 而咳嗽23次，然 后停止咳嗽，缩唇 将余气尽量呼出。连做23次湿化气道注意事项防止窒息：翻身、拍背、及时吸痰控制湿化温度：3537避免湿化过度：10-20min防止感染：定期消毒、无菌操作用药注意：严重肝病、凝血功能异常禁用糜蛋白酶严重呼吸功能不全、哮喘慎用乙酰半胱氨 酸避免降低吸入氧浓度胸部叩击（半握拳状、由下向上，由外向内） 适应症：久病体弱、长期卧床、排痰无力者 禁忌症：咯血、低血压、肺水肿、未经引流的 气胸、肋骨骨折及有病理骨折史者 方法：每一肺叶叩击13min，120180次/min咳嗽咯痰 n胸部叩击q适应证、禁忌证q方法：q注意事项：操作前准备操作时操作后护理胸部叩击注意事项：操作前：解释、明确部位（从影响最大的肺叶开始） 操作中：宜用单层薄布保护胸廓部位，避免直接叩击，但覆盖物不宜过厚避开乳房、心脏，纽扣、拉链，勿在骨突起部位进行叩击力量适中，以病人不感到疼痛为宜 每次叩击515min为宜，安排在餐后2h至餐前30min完成操作时随时观察病情 震荡应在每个部位被叩击后进行，且只在呼气期进行 。 操作后：休息、口护、观察、听诊肺部体位引流定义：利用重力作用使肺、支气管内分泌物排出体外 适应症：有大量脓痰而排痰不畅者 禁忌症：严重的心血管疾病（高血压、心功能-级） 、 肺水肿、近12周有大咯血或年老体弱不能耐受者 引流原则：病变部位处于高处、引流支气管开口向下.体位引流注意事项：引流前：解释、明确病变部位，确定引流体位 操作中： 为加强引流效果，痰液粘稠者，可先雾化吸入，辅以胸部叩击 指导病人有效咳嗽，定期翻身 引流时间：餐前引流，1-3次/日，15-20min/次 引流过程中：有护士或家人协助，并密观反应 头晕、心悸、发绀、咯血、呼吸困难等立即停止引流 若有两个以上病变部位：先从痰液较多的部位开始，然后在 进行另一部位 引流后：休息、口护、记录痰、听诊肺部机械吸痰适应症：意识不清或分泌物粘稠、咳嗽反射减弱或消失，排痰困难者。 注意事项： 吸痰前解释、每次吸引时间不超过15S，两次抽吸间隔时间一般在3min钟以上， 进去时不要吸、边退边吸。 吸痰前后可先提高吸入氧浓度。 吸痰管大小合适，抽吸压力要适当。插入1520cm 严格无菌操作，吸痰包每日更换 定时吸痰，使用呼吸机每12h吸痰一次。 观察痰液性质和病人反应清理呼吸道无效护理措施（1）一般护理 （2）病情观察 （3）促进有效排痰 深呼吸和有效咳嗽 湿化气道 胸部叩击与胸壁震荡 体位引流 机械吸痰 气管切开 （4）用药护理：抗生素、止咳药、祛痰药 （5）心理护理：环境休息和活动体位饮食心理晨间护理2、肺源性呼吸困难 （1）定义：是指呼吸系统疾病引起的病人主观 感觉空气不足，呼吸不畅，客观上表现呼吸用 力，呼吸频率、节律及幅度的异常。 （2）弄清5个概念：肺源性呼吸困难：心源性呼吸困难：左心衰、右心衰血源性呼吸困难：贫血、大出血中毒性呼吸困难：亚硝酸盐、酸中毒神经精神性呼吸困难：脑出血、脑炎（3）呼吸困难分3种吸气性呼吸困难-上气道阻塞：炎症异物肿 瘤如：支气管肺癌呼气性呼吸困难-下呼吸道梗阻、痉挛。如：慢支、支哮、阻塞性肺气肿混合性呼吸困难-吸气也困难、呼气也困难如：重症肺炎、胸腔积液呼吸困难 三凹征：提示大气道狭窄（4）评估方向： 性质：急性、慢性 诱因：接触过敏物质、活动、过度用力或屏气 年龄、性别：青年人：肺结核、胸膜疾病老年人：肺癌、COPD 呼吸困难程度：轻度-能与相同年龄的健康人同样地行走，但不能同样地登高或上台阶中度-能在平地上行走，可按自己的速度行走或步行中需要不断休息，但不能与相同年龄健康的人同样地行走重度-说话、脱衣也感到呼吸困难，不能外出活动 有无伴随症状： 心反应：紧张、疲乏、恐惧、焦虑、濒死感呼吸困难小结： 反复发作性呼气性呼吸困难：支气管哮喘 夜间阵发性呼吸困难：急性左心衰 慢性进行性气促：COPD 急性气促伴胸痛：气胸、胸腔积液、肺炎 吸气性喘鸣音：喉头水肿、肿瘤、异物引起上气道阻塞护理诊断、护理目标症状 体征护护理诊诊断相关因素护护理目标标呼吸 困难难（1）气体交 换换受损损与支气管痉挛痉挛 引起的通 气功能障碍、ARDS引起 换换气功能障碍、肺炎使呼 吸面积积减少等有关呼吸困难难程度 减轻轻、能有效 休息和活动动（2）活动动无耐力与缺氧导导致病人疲乏有关 活动动耐力提高气体交换受损护理措施 （1）一般护理：环境、饮食（三高、避免产气食物 、补水15002000ml/d）、体位（半卧位或端坐位） 、活动与休息、口腔护理、皮肤护理 （2）病情观察：呼吸、皮肤、血气 （3）保持呼吸道通畅： （4）吸氧 （5）药物：舒张支气管、呼吸兴奋剂 （6）呼吸训练：深呼吸、腹式呼吸 （7）心理护理3、咯血（1）定义：指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咳出。 （2）四大病因：肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌你能区别咯血与呕血吗？咯血呕血病因肺结结核、支扩扩、肺脓肿脓肿 、肺 癌、肺炎、心脏脏病（二尖 瓣狭窄）、血液病等消化性溃疡溃疡 、肝硬化、急性糜烂烂性出 血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部瘙痒、胸闷闷、咳嗽等上腹部不适、恶恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷为喷 射状血色鲜红鲜红棕黑、暗红红、有时鲜红时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应应碱性酸性黑便除非咽下，否则则没有有，可为为柏油样样大便，呕血停止后仍 持续续出血后痰性 症状常有血痰数日无痰（3）分度：痰中带血丝小量咯血：100ml/d中等量咯血：100500ml/d大量咯血：一次咯血量300ml或 500ml/d （4）并发症：休克、窒息、肺不张、肺部感染窒息先兆表现：咯血不畅、精神紧张、坐卧不安、 面色晦暗、胸闷气促、喉部有痰鸣音、喷射性咯血突 然中止窒息表现：表情恐怖、胸闷气促、张口瞠目、两手 乱抓、大汗淋漓、唇指发绀、意识丧失4、胸痛 （1）病因：胸肺疾病：肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、肺癌等心血管疾病：心绞痛、心梗、心肌炎、急性心包炎纵隔疾病：纵隔脓肿、食管炎膈下脓肿：肝脓肿、脾梗塞 （2）部位： （3）性质：隐痛、烧灼痛、闷胀样痛、尖锐刺痛、撕裂 （4）持续时间：阵发性：平滑肌痉挛、血管狭窄引起持续性：炎症、肿瘤引起 （5）加重缓解因素：咳嗽、深吸气加剧4、胸痛你能理解为什么 随着胸水的增加 疼痛会缓解而呼 吸困难会加重？5、紫绀当毛细血管内还原血红蛋白50g/L或SaO2 8085%，使皮肤黏膜呈青紫色。（二）实验室检查1、血常规：410109/LWBC下降或正常，L升高-病毒感染、伤寒WBC升高，N升高-细菌感染嗜酸性粒细胞升高-哮喘、寄生虫病 2、痰液检查：（1）一般性状：量、色、气味、性状（2）镜检：（3）痰培养或药敏试验：自然咳痰法、环甲膜穿刺、纤维支气管镜采样法注意事项：清晨痰为佳不能将唾液、鼻涕等都吐到里面及时送检（2h内）1、血常规： 2、痰液检查： 3、影像学检查： 4、纤维支气管镜检查：肺癌确诊方法 5、呼吸功能监测：血气分析 6、胸穿或胸腔积液： 7、临床免疫学检测：CEA、AFP 8、胸膜或肺