围手术期抗菌药物合理应用体会南京大学医学院附属鼓楼医院普通外科管文贤 内 容n n抗菌药物的前世今生抗菌药物的前世今生n n外科抗菌药物应用现状外科抗菌药物应用现状n n规范性文件规范性文件n n临床微生物标本采集注意事项临床微生物标本采集注意事项抗菌药物的前世今生1928年，英国细菌学家弗莱明爵士 发现青霉菌 ，开启了抗生素时代1944年，美国新泽西大学分离出链霉素 ，有效治愈了流传千年的结核病 1948年，最早的广谱抗生素四环 素出现了 ，并广泛用于家畜饲养1956年，礼来公司发明了万古霉素 抗菌药物的前世今生青霉素在二战硝烟 中神奇的疗效使所 有人都为之欢呼！抗菌药物的前世今生1975年，以罗氏芬为代表的三代头孢问世1961年，意大利科学家发现头孢菌素， 一代、二代头孢菌素相继出现 随着三代、四代头孢广泛应用MRSA、ESBLs等耐药菌显著增多1993年，施贵宝公司的四代头孢马斯平上市抗菌药物的前世今生泰能、万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、卡泊芬净等等王牌不断涌现1985年，默沙东公司的亚胺培南（泰能）上市最后的王牌抗菌药物：万用灵药？ n随着时间的流逝，抗菌药物似乎变 得不再那么强大n产生耐药性、二重感染n出现新的感染或已控制感染“死灰复 燃”抗菌药物的前世今生2010年， Lancet发表一篇论文 ，发 现携带有NDM-1基因的超级细菌又称：新德里金属-内酰胺酶1基因2011年肆虐欧洲的肠出血性大肠 杆菌 （EHEC）n 信号和警示“抗生素时代”（1941-1975）已经结束！多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代”！（Post-antibiotic era） 我们是否将再次经历一场如非典或者 H1N1一样的疾病大暴发呢？“超级细菌”究竟有无破解良方？ 抗菌药物的前世今生外科抗菌药物应用现状抗菌药物使用率居高不下抗菌药物使用率居高不下n n抗菌药物不良反应抗菌药物不良反应我国每年我国每年2020万人死于药品不良反应万人死于药品不良反应8 8万人死于抗生素万人死于抗生素(40%(40%）我国每年我国每年3 3万聋哑儿童，万聋哑儿童，95%95%以上为氨基苷类所致以上为氨基苷类所致抗菌药物耐药性严重抗菌药物耐药性严重-超级细菌的出现超级细菌的出现n n资源有限，研发费用昂贵资源有限，研发费用昂贵一种抗菌新药研发费用一种抗菌新药研发费用1010亿美元以上，周期亿美元以上，周期1010年年而一代耐药菌产生只要而一代耐药菌产生只要2 2年年抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则出台背景出台背景抗菌药物使用的主要问题抗菌药物使用的主要问题1. 1. 使用无指征或指征不强使用无指征或指征不强2. 2. 不注意患者的生理、病理状况不注意患者的生理、病理状况3. 3. 不合理的不合理的预防性使用预防性使用、局部使用、局部使用、联合使用联合使用4. 4. 习惯于习惯于“ “传统传统” ”处方处方5. 5. 品种的选择问题品种的选择问题6. 6. 给药方案问题给药方案问题7. 7. 忽视配伍禁忌和药物的交互作用忽视配伍禁忌和药物的交互作用8. 8. 商业因素及其他商业因素及其他外科预防用药不合理现状外科预防用药不合理现状uu目的不明目的不明uu时机不当时机不当 uu周期太长周期太长uu选药不当甚至错误选药不当甚至错误uu给药方法不当给药方法不当目的不明目的不明l l不需使用不需使用抗菌药物的清洁手术使用了抗菌药物抗菌药物的清洁手术使用了抗菌药物l l清洁手术选用只对清洁手术选用只对格兰阴性杆菌格兰阴性杆菌或主要对阴性菌有或主要对阴性菌有效的药品或含效的药品或含酶抑制剂的抗生素酶抑制剂的抗生素时间过长时间过长普遍超过普遍超过24482448小时，一般为一周，通常连续使小时，一般为一周，通常连续使用至出院用至出院选药不当选药不当普遍问题普遍问题：清洁手术选用喹诺酮类、三或四代头孢、含清洁手术选用喹诺酮类、三或四代头孢、含-内酰胺酶抑制剂的复合制剂内酰胺酶抑制剂的复合制剂给药方法不当给药方法不当时间依赖型抗菌药物一天一次给药时间依赖型抗菌药物一天一次给药-内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误内酰胺类抗生素溶媒种类与量选择错误甲硝唑注射液局部冲洗甲硝唑注射液局部冲洗外科治疗用药不合理现状外科治疗用药不合理现状uu治疗性用药未送病原学检查治疗性用药未送病原学检查uu选药不当选药不当uu给药间隔不当给药间隔不当uu肝肾功能不全患者未调整用药肝肾功能不全患者未调整用药uu治疗药物监测方法不当治疗药物监测方法不当治疗性用药未送病原学检查治疗性用药未送病原学检查治疗性使用抗菌药物应取可能感染标本送病原学检治疗性使用抗菌药物应取可能感染标本送病原学检查，根据药敏结果调整用药，在病原学结果未出时查，根据药敏结果调整用药，在病原学结果未出时可根据经验选择抗菌药；可根据经验选择抗菌药；未送病原学检查病例，应在病程中注明未送检原因未送病原学检查病例，应在病程中注明未送检原因，例如：患者拒做或无法取样。，例如：患者拒做或无法取样。选药不当选药不当抗菌药物选择除覆盖病原菌外，还应根据药物药代抗菌药物选择除覆盖病原菌外，还应根据药物药代动力学性质合理选药动力学性质合理选药例如：胆道感染选药除覆盖例如：胆道感染选药除覆盖GG- -及厌氧菌外，宜选择及厌氧菌外，宜选择经胆汁排泄药物，例如：头孢哌酮、头孢曲松，不经胆汁排泄药物，例如：头孢哌酮、头孢曲松，不宜选择经肾脏排泄药物，例如：头孢他啶。宜选择经肾脏排泄药物，例如：头孢他啶。给药间隔不当给药间隔不当青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药青霉素类及头孢菌素类抗菌药为时间依赖型抗菌药，抗菌效力与血药浓度超过，抗菌效力与血药浓度超过MICMIC时间相关。给药间时间相关。给药间隔宜按说明书要求：隔宜按说明书要求：q12hq12h、q8hq8h或或q16hq16h。喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药喹诺酮类药为浓度依赖性抗菌药，抗菌效力随血药浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。例如：浓度升高而增强，宜大剂量每日一次用药。例如：左氧氟沙星左氧氟沙星0.5g 0.5g qdqd 效果最佳。效果最佳。肝肾功能不全患者未调整用药肝肾功能不全患者未调整用药肝肾功能不全患者宜根据药物代谢特点调整用药剂肝肾功能不全患者宜根据药物代谢特点调整用药剂量及给药间隔。量及给药间隔。例如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功例如：头孢哌酮主要经胆汁排泄，同时合并肝肾功能损害患者每日头孢哌酮剂量不应超过能损害患者每日头孢哌酮剂量不应超过2g2g。治疗药物监测方法不当治疗药物监测方法不当老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过高老年人、长疗程、万古霉素谷浓度过高(3065 mgL(3065 mgL-1-1) )是万古霉素引起肾毒性的危险因素。因此，该类患者是万古霉素引起肾毒性的危险因素。因此，该类患者监测肾功能同时应监测万古霉素谷浓度以保证患者用监测肾功能同时应监测万古霉素谷浓度以保证患者用药安全、有效。药安全、有效。方法：万古霉素给药后方法：万古霉素给药后3434个维持剂量时，在下一次给个维持剂量时，在下一次给药前药前30 min30 min采集血药谷浓度维持在采集血药谷浓度维持在1520 mgL1520 mgL-1-1 。耐药性二重感染不良反应感染未有效控制,反而加重预防用药 不当细菌耐药的现状4040年代年代 纯化获得青霉素纯化获得青霉素6060年代研制成年代研制成 第一代头孢菌素第一代头孢菌素各种各种 - -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 广泛应用于临床广泛应用于临床真菌或机会菌真菌或机会菌特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛 应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素 的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多几十年来抗生素几十年来抗生素 的进一步开发的进一步开发VREVREMRSAMRSAAmpCAmpCESBLsESBLs各地监测网报送数据各地监测网报送数据东北地区9家华北地区16家华东地区25家西北地区10家西南地区14家中南地区10家管理部门： 卫生部医政司医疗处鼓楼医院抗感染药物应用现状南京市鼓楼医院2011年 病原菌分布2011年南京市鼓楼医院肺炎克雷 伯菌耐药情况分析抗生素名称 数量%R(耐药率)%I(中敏)%S (敏感率)头孢哌酮/舒巴坦46312.316.271.5氨苄西林463100（停用）00哌拉西林46347.6（慎用）22.929.4 氨苄西林/舒巴坦46341.5（慎用）10.448.2 替卡西林/克拉维酸46336.7（预警）16.446.9 哌拉西林/他唑巴坦46317.916.265.9头孢呋辛46337.1（预警）3.759.2头孢他啶46327.46.366.3头孢噻肟46338.9（预警）7.353.8头孢吡肟46319.7575.4头孢西丁46319.93.576.7氨曲南46326.18.965亚胺培南4636.711.282.1阿米卡星4639.513.277.3 左旋氧氟沙星46321.83.274.9 复方新诺明 46332.6（预警）2.46520112011年南京市鼓楼医院铜绿假单年南京市鼓楼医院铜绿假单 胞菌耐药情况分析胞菌耐药情况分析2011年南京市鼓楼医院铜绿假单胞菌耐药情况分析抗生素名称 数量%R(耐药率)%I(中敏)%S (敏感率)头孢哌酮/舒巴坦50420.821.257.9替卡西林/克拉维酸50438.3（预警）061.7哌拉西林/他唑巴坦50423.8076.2头孢他啶50421.24.274.6头孢吡肟50419.87.772.4氨曲南50431.9（预警）19.348.8亚胺培南50420.82.277美洛培南50418.32.679.2阿米卡星50418.79.172.2环丙沙星50417.37.375.4左旋氧氟沙星50424.86.968.320112011年南京市鼓楼医院嗜麦芽窄年南京市鼓楼医院嗜麦芽窄 食单胞菌耐药情况分析食单胞菌耐药情况分析抗生素 名 称数 量%R(耐 药 率)%I(中 敏 )%S (敏 感率 ) 左旋氧氟 沙星21 714.72.382.9复方新 诺 明21 75.52.392.2米诺环 素21 71.45.193.520112011年南京市鼓楼医院金黄色葡年南京市鼓楼医院金黄色葡 萄球菌耐药情况分析萄球菌耐药情况分析抗生素名称 数量%R(耐药率)%I(中敏)%S (敏感率)青霉素G55496（停用）04苯唑西林55456.3（参照药敏）043.7阿米卡星55427.48.164.4氧氟沙星55455.8（参照药敏）0.543.7复方新诺明55320.62.277.2克林霉素55348.8（慎用）6.544.7红霉素55473.1（参照药敏）3.223.6呋喃妥因1010000利奈唑胺5540099.8万古霉素5540099.8替考拉宁5540.40.599.1四环素55352.8（参照药敏）047.220112011年南京市鼓楼医院凝固酶年南京市鼓楼医院凝固酶阴阴 性葡萄球菌耐药情况分析性葡萄球菌耐药情况分析抗生素名称数量%R(耐药率)%I(中敏)%S (敏感率)青霉素G 50494.6（停用）05.4苯唑西林50479.2（停用）020.8阿米卡星50461.692.5氧氟沙星50464.5（参照药敏）134.5复方新诺明50445.5（慎用）2.651.9克林霉素50427.47.365.3红霉素50482.7（停用）116.3呋喃妥因825075利奈唑胺50400100万古霉素50400100替考拉宁5040199四环素 50429.60.270.220112011年南京市鼓楼