围手术期抗栓治疗方案选择抗栓抗栓-出血出血停停药药-血栓血栓ManagementManagementw w目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的目标：最大限度的减少停用抗栓治疗后导致的TETE风险，并尽量减少术后大出血的风险。风险，并尽量减少术后大出血的风险。围手术期抗栓治疗的管理目标w w抗栓药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？抗栓药物术前是否需要停用？何时停用？何时恢复治疗？ w w抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如抗栓治疗是完全停掉？还是减量或需要其它药物来替代？如 何替代？何替代？ ？w w对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？对于不同手术和不同危险分层的患者选择的方案有何不同？ 收益风险比？收益风险比？ 对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治对于需要行大手术或大型侵入性操作的患者，中止抗栓治 疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续疗能减少围手术期出血的风险，围手术期继续VKAVKA或阿司匹林治或阿司匹林治 疗会增加出血风险。疗会增加出血风险。 接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术） ，推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。，推荐继续抗栓治疗，根据需要加用止血剂。术前是否有必要停用抗栓治疗？w w是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险：是否需要桥接抗凝，主要取决于患者发生血栓栓塞的风险： 高风险患者，预防高风险患者，预防TETE的益处远超过抗凝的出血风险。的益处远超过抗凝的出血风险。 中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权中度风险患者，主要根据患者的个人情况和手术情况来权 衡桥接抗凝的利弊。衡桥接抗凝的利弊。 低风险患者，可不用桥接抗凝。低风险患者，可不用桥接抗凝。如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥如果术前中止抗栓治疗，是否有必要桥 接抗凝？接抗凝？血栓栓塞危险度分层：血栓栓塞危险度分层：VTEVTE患者患者w w高危高危 3 3个月内发生的个月内发生的VTEVTE 严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）严重的易栓症（如抗磷脂抗体综合征）w w中危中危 3-123-12月内发生的月内发生的VTEVTE 非严重易栓症（如非严重易栓症（如V V因子变异杂合子）因子变异杂合子） 复发性复发性VTEVTE 活动性肿瘤（活动性肿瘤（6 6个月内治疗过或姑息性治疗）个月内治疗过或姑息性治疗）w w低危低危 1212月以前发生过月以前发生过VTEVTE但无其他危险因素但无其他危险因素w w高危高危 CHADSCHADS2 2评分评分 5-6 5-6 3 3个月内中风或个月内中风或TIATIA发作发作 风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病w w中危中危 CHADS2CHADS2评分评分 3-4 3-4w w低危低危 CHADS2CHADS2评分评分 0-2 0-2 且没有中风史或且没有中风史或TIATIA发作史发作史血栓栓塞危险度分层：房颤患者血栓栓塞危险度分层：房颤患者* * CHADSCHADS2 2评分评分 ：充血性心力衰竭，高血压，年龄：充血性心力衰竭，高血压，年龄7575，糖尿病，既往中风或，糖尿病，既往中风或TIATIA病史病史( (除最后一项为除最后一项为2 2分，余分，余 项均为项均为1 1分分) )血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者血栓栓塞危险度分层：机械心脏瓣膜患者w w高危高危 任何二尖瓣假体任何二尖瓣假体 老一代的主动脉瓣假体（老一代的主动脉瓣假体（ caged-ball caged-ball 或或 tilting disctilting disc ） 6 6个月内中风或个月内中风或TIATIA发作发作w w中危中危 双叶主动脉瓣双叶主动脉瓣+ +以下其一：房颤、中风史或以下其一：房颤、中风史或TIATIA发作史、高血压、糖尿病、发作史、高血压、糖尿病、 充血性心力衰竭、年龄充血性心力衰竭、年龄7575岁岁w w低危低危 双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素双叶主动脉瓣不伴有房颤或其他中风危险因素桥接（过渡抗凝）治疗桥接（过渡抗凝）治疗（bridging anticoagulant therapybridging anticoagulant therapy）手术（针手术（针 对发生对发生TETE 高危高危患者患者 ）术前术前5 5天停用华法林天停用华法林 ，将，将INRINR调至正常，调至正常， 若术前若术前1-21-2天天INRINR 1.51.5，可口服维生素，可口服维生素K K 1-2mg1-2mg。停用华法林期间，采停用华法林期间，采 用用UFHUFH或或LMWHLMWH抗凝抗凝 ，术前，术前24h24h停用停用 LMWHLMWH，术前，术前4-64-6小小 时停用时停用UFH UFH 。对于止凝血功能基本对于止凝血功能基本 恢复的患者可在术后恢复的患者可在术后 12-24h12-24h继续服用华法继续服用华法 林。如果是高出血风林。如果是高出血风 险手术，术后险手术，术后48-72h48-72h 开始开始LMWHLMWH治疗，治疗， INRINR达标后停用。达标后停用。对于进行的一般性皮下对于进行的一般性皮下 组织手术和介入治疗，组织手术和介入治疗， 以及发生以及发生TETE低至中危低至中危 的患者，不需要采取桥的患者，不需要采取桥 接治疗（也可术前接治疗（也可术前2-32-3 天停用天停用VKAVKA或将华法林或将华法林 减量，调整减量，调整INR1.3-1.5INR1.3-1.5 ）。）。* * 华法林半衰期为华法林半衰期为36-72h36-72h，至少停用，至少停用5 5天后抗凝作用才基本清除，天后抗凝作用才基本清除，INRINR1.51.5出血风险出血风险 低；低；UFHUFH半衰期为半衰期为60-90min60-90min，抗凝作用维持，抗凝作用维持3-4h3-4h；LMWHLMWH半衰期为半衰期为4h4h。抗血小板治疗的围手术期管理抗血小板治疗的围手术期管理手术手术 接受阿司匹林治疗接受阿司匹林治疗 的具有中的具有中- -高风险心高风险心 血管事件的患者，行血管事件的患者，行 非心脏手术（非心脏手术（牙科、 皮肤、白内障手术、 冠脉搭桥），推荐继），推荐继 续使用。续使用。 如果是低风险心血管事如果是低风险心血管事 件的患者，行非心脏手术件的患者，行非心脏手术 ，或某些出血风险比较高，或某些出血风险比较高 的手术（如脊柱的手术（如脊柱、髋关节 手术），推荐术前手术），推荐术前7-107-10 天停用阿司匹林。天停用阿司匹林。双抗治 疗的患者进行冠脉搭桥手 术前，术前5天停止服用 氯吡格雷。 阿司匹林和维持剂阿司匹林和维持剂 量的氯吡格雷可在术量的氯吡格雷可在术 后后24h24h重新启动。重新启动。 放置冠脉支架裸支放置冠脉支架裸支 架植入架植入6 6周内、药物周内、药物 涂层支架植入涂层支架植入6 6个月个月 内需行外科手术的患内需行外科手术的患 者，围手术期推荐继者，围手术期推荐继 续双联抗血小板治疗续双联抗血小板治疗 。* * 抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复抗血小板药物可不可逆性抑制血小板功能，停药后每天新恢复10-14%10-14%，完全恢复需，完全恢复需 要要7-107-10天。天。不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险不同手术中不停用阿司匹林或华法林的出血风险新型口服抗凝药物新型口服抗凝药物（NOACsNOACs）的管理的管理w w出血并发症：轻度：中断出血并发症：轻度：中断用药，等待药物自身用药，等待药物自身清除；重度：可清除；重度：可 考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。考虑活性炭吸附、透析、输注凝血因子等方法进行逆转。w w利伐沙利伐沙班班: : 肾肾功能正常功能正常:1d; :1d; 肌酐清除率肌酐清除率60-90ml/min:2d; 60-90ml/min:2d; 肌肌 酐清除率酐清除率30-60ml/min:3d;30-60ml/min:3d;肌酐清除率肌酐清除率15-30ml/min:5d;15-30ml/min:5d;术后术后1 1 -2d-2d可恢复可恢复使用使用。w w此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。此类药物起效快，停药后效果解除快，可不需要桥接治疗。半衰期：达比加群半衰期：达比加群12-14 h12-14 h，利伐沙班，利伐沙班7-11h7-11h，阿哌沙班，阿哌沙班12h12h。 w w对于骨科大手术（对于骨科大手术（THATHA，TKATKA，HFSHFS）选择）选择LWMHLWMH进行血栓预防，优于优进行血栓预防，优于优 于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班于磺达肝癸钠、普通肝素、阿哌沙班、达比加群与利伐沙班, , 也优于也优于 华法林和阿司匹林。时间至少华法林和阿司匹林。时间至少10-1410-14天。天。 推荐在术前推荐在术前1212小时及以上或术后小时及以上或术后1212小时以后开始进行预防。小时以后开始进行预防。w w骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至骨科大手术患者出院后，推荐血栓预防时间可延长至3535天。（天。（2 B2 B）w w骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防骨科大手术患者，住院期间推荐使用抗凝药物与气压治疗联合预防 VTEVTE。（。（2 C2 C）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或）如果出血风险升高，推荐使用间断充气加压装置预防或 不予预防。（不予预防。（2 C2 C）骨科患者的骨科患者的VTEVTE预防预防病例病例1 1w w6868岁女性，长期口服华法林治疗复发性岁女性，长期口服华法林治疗复发性DVTDVT（最近发生在（最近发生在1 1年前），需年前），需 行局麻下拔牙术。行局麻下拔牙术。w w患者担心出血患者担心出血VKAVKA该不该停用？何时停？该不该停用？何时停？方案：方案：VKAVKA继续使用继续使用，必要时加，必要时加用口服止血剂；用口服止血剂；或术前或术前2-32-3天停用天停用VKAVKA 。病例病例2 2w w5454岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关岁男性，机械二尖瓣膜置换术后，长期口服华法林，准备行全髋关 节置换术。节置换术。w w问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？问题：华法林何时停用？是否需要桥接抗凝？方案：方案：术前术前5 5天停用天停用VKAVKA，以治疗剂量的，以治疗剂量的LMWHLMWH过渡过渡抗凝；抗凝；术前术前2424小时最后一次使用小时最后一次使用LMWHLMWH；术后术后12-24h12-24h恢复服用恢复服用华法林；华法林；术后术后48-7248-72小时小时 恢复恢复LMWHLMWH。病例病例3 3w w6969岁男性，慢性房颤、高血压，岁男性，慢性房颤、高血压， CHADSCHADS2 2评分评分 = 1= 1，长期口服华法林，长期口服华法林 ，准备行胃癌根治术。，准备行胃癌根治术。w w问题：华法林何时停？问题：华法林何时停？ 是否需要桥接抗凝？是否需要桥接抗凝？方案：方案：术前术前5 5天停用天停用VKAVKA；无需桥接抗凝无需桥接抗凝 ；术后术后12-2412-24小时恢复使用小时恢复使用VKAVKA。注：注：VKAVKA停止后，停止后，INRINR恢复到正常一般需恢复到正常一般需5 5天，所以无需天，所以无需LMWHLMWH桥接；如果病人原先桥接；如果病人原先 是以是以LMWHLMWH预防预防VTEVTE，那么术前，那么术前2424小时停用小时停用LMWHLMWH。病例病例4 4w w7878岁女性，岁女性，2 2年前发生非年前发生