心房颤动的规范化药物治疗北京医院杨杰心房颤动的流行病学心房颤动的流行病学 正常人群的0.4-1.0% 65岁以上人口的2-5% 80岁以上人口的8.8%估计中国房颤人群约1000万0246810121430 -3940 - 4950 - 5960 - 6970 - 79男性女性年龄岁The Framingham Heart Study. JAMA March 16, 1994初发房颤阵发性1,4 （自行终止）持续性2,4 （不能自行终止）永久性3图1 房颤的分类 1发作通常7天（大多24h）；2 通常7天；3 转复失败或不宜转复；4 阵发性或持续性房颤都可能反复发作房颤的药物治疗房颤的药物治疗l目前药物治疗仍然是主流 复律及维持窦律 控制心室率 预防血栓/栓塞并发症l导管消融的地位不断提高一、房颤的治疗-复律（1）转为窦律是最理想的治疗结果 但复律前需考虑：复律的必要性： 成功率 复发率 可能的并发症房颤-复律（2）复律的适应症：房颤发生的时间较短（一年内)原发病已纠正或控制l风心病术后l其它心脏病心室率快，洋地黄等药物难控制无感染及风湿活动心脏内无血栓房颤-药物复律（3）复律禁忌症用药前室率较慢（60bpm)有明确的SSS或严重AVB持续时间在1年以上心脏显著大（LA大于50mm）洋地黄中毒心房内有血栓房颤-复律（4）常用的复律药物：l普罗帕酮（ Ic）l胺碘酮（III类）l依布利特（III类）此外：索他洛尔房颤复律-药物（5）1、普罗帕酮:静脉：1.52.0mg/kg,1020min,必要时重复 12次，总量不超300mg/h顿服：对于症状不明显者：l450mg/次（体重70kg)房颤复律-药物（6）2、胺碘酮口服：0.2 , tid7d; 0.2, bid7d 维持量：0.10.2/d.静脉：35mg/kg,20min1mg/min 6h0.5mg/min 1236h房颤复律-药物（7）用胺碘酮注意事项：1.静脉无效仍然可以口服2.预防VT/VT的剂量（0.2-0.3/d)要大于 房颤的的维持量(0.1-0.2/d)3.要区别药物的正常作用还是毒副作用 正常反应：一定范围QT间期延长 甲状腺某些指标异常房颤复律-药物（8）3、依布利特静脉：12mg静脉缓推主要不良反应 尖端扭转VT（约24%）房颤复律-药物（9）4、索他洛尔临床用法：口服：80120mg,2次/d静脉: 11.5mg/kg,1015min房颤复律-药物（10）注意事项： 1、用药过程中严密监测 （转律时可能出现停搏） 2、充分了解每个药物的不良反应 3、下列情况要慎用或减量高龄老人 全身情况差 肝肾功能差、 用药前心率缓房颤复律（11）维持窦律如何选药:下列情况首选普罗帕酮l无器质性心脏病l高血压无明显左室肥厚及心衰房颤复律（12）维持窦律如何选药:下列情况可选索他洛尔l年轻的患者l冠心病l高血压患者 （COPD患者不宜使用）房颤复律（13）维持窦律如何选药:下列情况可选胺碘酮l心衰合并房颤l高血压合并明显左室肥厚l冠心病房颤复律（14）何时停药？复律无效明显的毒/副作用房颤复律（15）对药物转律及维持窦律的评价优点l改善生活质量l防止房颤导致的并发症不利方面l转律并预防房颤复发的效果差l药物的副作用多l不降低总死亡率房颤的治疗-控制室率（1 ）控制室率主要用于以下情况：l初发或阵发房颤心室率很快l保持窦律失败的持续或慢性房颤l无症状的老年患者l无转复适应症者房颤的治疗-控制室率（1 ）心室率控制的范围：安静时：6080bpm活动时：90115bpm控制心室率的药物应用控制心室率的药物应用-受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药 下列情况可首选冠心病心衰运动时快心室率（效果比地高辛好）和地高辛合用优于单独使用 控制心室率的药物应用控制心室率的药物应用钙拮抗剂:维拉帕米.地尔硫唑1、COPD、肺心病病人首选2、高血压合并房颤3、急症情况下静脉注射地尔硫唑（安全、作用 快、效果较好）控制心室率的药物应用控制心室率的药物应用洋地黄制剂(非一线药） 适用于心衰病人 可控制静息时心室率但对控制运动时的心室率无效 房颤的治疗-控制室率（4）控制心室率的优点：大多数能显著减轻症状与控制节律比，心室率控制较容易 达到目标减少了抗心律失常的副作用房颤的治疗-控制室率（4）控制心室率的缺点心室率不规整，不少患者仍有症状房颤仍然存在l血栓/栓塞l影响心功能比较复律及控制心室率（1） 复律优于控制心室率？比较复律与控制心室率的临床试验P1AF:Pharmacological Intervention in Atrial FibrillationRACEthe Race Control versus Electrical CardioversionAFFIRMthe Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Managemeng比较复律及控制心室率（7） 复律优于控制心室率？结果：目前临床试验的结果并未显示房颤转律的效果 优于控制心室率转律药物的副作用明显多于控制心室率的药物老年房颤患者：以控制心室率为主年轻患者：有指征者-尽量复律结论窦性心律的维持是决定存活率的一个重要因素或者是 预后良好的标志（marker）抗心律失常药物的不良反应抵消了它对维持窦性心律 的有益作用寻找安全、有效的方法维持窦性心律是今后的发展方 向（The AFFIRM investigators: Circulation 2004;109;1509）房颤的抗栓治疗（1）抗栓治疗的重要性非瓣膜病房颤年发生脑卒中率5%，比一般人群高5倍瓣膜病房颤每年发生脑卒中率比无瓣膜病及房颤高17倍是房颤致死及致残的主要原因NVAFNVAF缺血性栓塞的危险分层缺血性栓塞的危险分层高危 既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史 ；年龄75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临 床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据中危 年龄6575 岁，不伴危险因素；年龄65岁伴有 糖尿病，高血压或血管病变低危 年龄65岁，不伴有中危或高危因素ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC制定的房颤抗凝治疗的指南制定的房颤抗凝治疗的指南对抗凝药物的选择应个体化：评估风险效益比高危患者：抗凝（INR2-3）不建议阿司匹林与华法林联合应用抗凝作用并不优于单独应用华法林，而出血的危险却明显增加房颤抗凝治疗的建议（房颤抗凝治疗的建议（ ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC）临床背景：风湿性心脏病高危因素, 年龄 75 岁年龄 4：出血明显增加出血的危险因素l年龄75岁l联合使用抗血小板药物l未得到控制的高血压l既往有出血史、贫血等房颤的抗栓治疗（6）当出现严重出血的处理l停用抗凝药l使用维生素Kl输入新鲜血浆和凝血酶原复合物轻度出血（如牙龈或皮下）勿需处理， 但应严密监测INR，并及时调整剂量房颤的抗栓治疗（6）抗凝治疗的监测和随访起效及高峰时间l华法林开始剂量23mg/d, 24d起效l57天达治疗高峰监测时间l开始：隔天一次直到INR连续2次在目标范围l然后每周监测12次，共12周l稳定后每月查12次房颤的抗栓治疗（6）每次增减剂量：lINR3:减少剂量l每次增减量：一般0.625mg/d以内复律的抗凝原则复律的抗凝原则房颤持续时间不明或48h华法令(INR2.0-3.0)食管超声（3W）心房无血栓药物转复为窦律后静注肝素华法令（4W）药物转复为窦律后肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素