放射科医生千万不 要漏诊的36种骨折第一部分 髋关节 1髋臼骨折髋臼骨折最常见的类型是髋臼后壁骨折 ，几乎占髋关节骨折的 1/4，且常常合 并髋关节后脱位。由于骨性结构重叠， 可能肉眼看上去觉得非常轻微的骨折， 事实却并非如此。髋臼后缘中断常常是 髋臼后壁骨折的一个特征。2耻骨骨折具有持续损伤因素的耻骨支骨折，可能 看似轻微，尤其是合并骨质疏松的患 者。因此，特别需要注意皮质缺损和骨 密度改变。长跑运动员易发生耻骨应力 性骨折，常常发生在靠近耻骨联合的下 支。由于这些骨折为非移位骨折，所以 常常被忽视。3儿童撕脱性骨折撕脱性骨折常在体育运动时由于肌 肉强烈收缩引起。下图为容易发生 儿童撕脱性骨折的部位。儿童撕脱性骨折的危险区4股骨头骨折股骨头骨折常与髋关节脱位有关。需要 注意的是那些既不是因剪力损伤也不是 因直接暴力作用造成的骨折。这些类型 的骨折可能十分轻微。提倡应用 CT 检 查，不仅可诊断骨折，而且能评估关节 内骨折碎片的位置。5股骨近端骨折股骨颈骨折常发生在老年人，头下型骨折最 常见，但是当股骨外旋或有明显的关节炎骨 赘形成时，骨折较难发现。此外，肥胖和骨 量减少增加髋部 X 片诊断难度，所以需格 外注意。因骨结构重叠影响，股骨转子骨折发生轻度 移位时亦很难发现，加做一个不同角度的 X 线片有助于诊断。6股骨颈应力性骨折股骨颈应力性骨折在参加耐力运动的运 动员中常见，且常发生在股骨颈压力 侧。股骨颈基底部发现一垂直于骨皮质 的线性硬化带可诊断这种类型的疲劳性 骨折。股骨颈张力侧的应力性骨折有可能发展 为完全骨折（图 9）。7非典型股骨骨折另一种易漏诊的骨折是非典型股骨骨折，这种骨 折与长期服用双膦酸盐相关，常发生在使用双膦 酸盐 3 年以上的患者。前驱症状表现为腹股沟痛 或大腿痛的患者中，60%70% 被错误地认为由 腰背痛或髋关节炎引起。 这种骨折的一个典型表现为火山口状骨膜隆起及 一横行透亮带。值得注意的是，超过 50% 的患者 表现为股骨干完全骨折。由于 50%60% 的患者 会累及双侧，所以一旦一侧下肢确诊，需行对侧 下肢检查。第二部分 膝关节膝关节撕脱骨折和压缩骨折常伴发于韧 带损伤，若想准确诊断，在了解这些骨 折高发部位的同时，还需仔细认真地阅 片，否则有些骨折就被漏诊了。8 前交叉韧带胫骨髁间嵴撕脱骨折前交叉韧带撕脱骨折常发生在胫骨 髁间嵴。这种骨折在青少年中常见，但在成 年人中也并不像大家想象的那么少 见。9 股骨外侧髁凹陷征扭伤后的股骨外侧髁凹陷征10 胫骨后外侧碎片骨折胫骨后外侧小片骨皮质的压缩性骨折， 可能是旋转移位损伤的唯一证据。这种 骨折在常规膝关节平片很难发现，若怀 疑存在骨折，行下肢内旋斜位片检查可 诊断。11 Segond 骨折Segond 骨折是发生在胫骨平台外侧的垂直 撕脱性骨折。这种骨折在前后位 X 线片上 显示最佳。屈曲位时膝关节受到内旋暴力作用，导致皮 质骨撕脱性骨折，这种骨折常发生在运动员 身上。常引起股骨内髁和胫骨平台后内侧骨 挫伤，75%100% 的患者伴前交叉韧带断 裂，33% 的患者伴外侧半月板损伤。一位足球运动员的 Segond 骨折12 反向 Segond 骨折胫骨平台内侧皮质骨撕脱性骨折，被称 为内侧 Segond 骨折或反向 Segond 骨 折。这种骨折的旋转机制与 Segond 骨 折相反，该骨折与后交叉韧带断裂及内 侧半月板损伤相关。一位足球运动员的反向 Segond 骨折13 腓骨茎突撕脱性骨折为胫骨前内侧受到直接暴力作用，发生在腓 骨茎突的横形骨折，可表现为弓形信号。可 伴发前交叉韧带或后交叉韧带的断裂。如果 弓形信号被忽视或未处理，前交叉韧带的重 建将失败。跌倒后发生腓骨茎突骨折15 腓骨头撕脱性骨折膝关节外侧由髂胫束、股二头肌和肌腱、外侧关节囊 韧带及外侧副韧带组成。外侧副韧带对抗过度内旋暴 力，维持膝关节稳定。当内旋暴力足够大时，韧带断 裂或腓骨头撕脱性骨折就发生了。在 X 线片上，骨折 线垂直于股骨头外侧（图 8）。过度伸展引起的腓骨头撕脱性骨折小结膝关节容易漏诊的骨折，大多伴发于韧带损 伤，如前后交叉韧带、关节囊韧带、弓状韧 带、侧副韧带等。急诊处置膝关节外伤时， 在 X 线片上需要特别留意各韧带起止点附 近骨质的完整性，发现骨折的迹象需高度怀 疑韧带结构损伤的可能。以 Segond 骨折为 例，伴发前交叉韧带的几率在 90% 以上。第三部分 踝关节、足 16 胫骨后踝骨折涉及到三角韧带和外侧副韧带（LCL）的复 杂性骨折常常不难发现，尤其是存在表面软 组织肿胀时。然而，后胫腓韧带牵拉引起的 胫骨后踝骨折则很难发现。这些骨折大小不 一，却很重要，因为他们常与胫骨远端螺旋 骨折有关，或者是三踝骨折的一部分。17 胫骨结节骨折 Tillaux 骨折，是足外旋外展时，胫腓 前韧带牵拉引起的一种胫骨结节撕脱性 骨折。斜位片上可见典型表现。18 距骨外侧突骨折距骨外侧突骨折常因踝外翻背屈时，跟骨上 外侧面撞击距骨外侧突下缘导致，或偶尔由 踝内翻引起，被称为滑雪板者骨折。这种骨折只能在踝关节正位片上发现，而且 外踝远端表面软组织肿胀往往是一个重要线 索。19 距骨后突骨折距骨后突有内侧结节和外侧结节，距骨后突内侧结节 撕脱性骨折常发生在背屈内旋的暴力作用下。严重跖 屈时，胫骨后缘和跟骨挤压距骨后突外侧结节呈楔形 ，易发生粉碎性骨折。这些骨折细微且需与三角骨鉴 别。侧位片观察距骨后突骨折最佳，常规拍片很难发 现，当高度怀疑这种骨折又没法做 CT 时，建议加做 多个角度的外旋斜位片（图 5）。20 跟骨前突骨折呈 Y 形的分歧韧带附着于跟骨前突上，是 维持踝关节跖屈和背屈稳定性的重要结构。 跟骨前突骨折常发生于足跖屈内旋、分歧韧 带被牵拉时，或者足背屈外旋、骰骨和距骨 挤压前突时。而这些骨折在初次 X 线检查 时常常被漏诊掉。踝部侧位片诊断这些骨折 最佳，准确诊断的关键点在于，必须仔细查 看是否存在骨皮质中断。如果侧位片可疑， 建议加做斜位片协助诊断。21趾短伸肌跟骨撕脱性骨折另一种重要的跟骨撕脱性骨折，于足内 翻时发生在趾短伸肌的起点处。观察来 自跟骨背外侧的、不同大小的骨折块， 前后位 X 片最适合不过了22 跗跖关节复合体（Lisfranc 关 节复合体）损伤 与跗跖关节韧带相关的骨折常由旋前或旋后的跖屈损 伤引起。尽管跗跖关节骨折脱位仅占所有骨折的 0.2%，但是约 20% 的这些骨折在初次检查时被漏 诊。初次 X 片可能示正常，但是负重位 X 线片常常提 示脱位或半脱位。 典型表现：第二跖骨底和内侧楔骨之间的骨折碎片， 跖骨间间隙增宽（图 8）。脱位亦可发生在舟骨-内侧 楔骨关节，导致另一种变异的跗跖关节损伤（图 9A ）。此外，骰骨的小块皮质撕脱在足部斜位片上可清 晰显示（图 9B）。第四部分上肢 23 单纯肱骨大结节骨折与其它肱骨近端骨折不同，单纯肱骨大结节骨折常发 生于年轻人。肱骨大结节骨折常由撞击或剪切/撕脱损 伤所致； 撞击包括直接撞击、肩峰撞击、上关节盂撞击（极度 外展时）； 剪切/撕脱损伤常发生于肩关节前脱位。在常规前后位片上，大结节与肱骨头重叠，骨折不易 发现，外旋位前后位片有助于诊断。24 无移位的桡骨头、颈骨折多发生于摔倒时，手掌撑地，受到轴向、外 翻应力所致。常规的前后位片容易漏诊，常 需加拍内斜位、外斜位、桡骨头-肱骨小头 位片。后脂肪垫可见（位于鹰嘴窝内，一般 不可见）和/或前脂肪垫抬高常提示骨性损 伤。25 肩胛骨骨折肩胛骨几何形状复杂，受到邻近其它骨 性结重叠阻挡，且肩胛骨骨折少见，因 此容易漏诊。当存在解剖变异时，诊断 更为困难。26 喙突骨折喙突骨折可发生于直接暴力、肩关节脱位过程的肱骨头撞 击、以及撕脱骨折（肱二头肌短头、喙肱肌）。 其中喙突基底部骨折最多见，常发生于直接暴力或肱骨头 前脱位，骨折可延伸至关节盂。而撕脱骨折多为喙突尖部的骨折。需要加拍腋位和 Stryker 位片（X 射线束以喙突为中心并头倾 10，手臂外展，这 样可以避开骨性结构的阻挡）。有时，负重位片可发现并存的肩锁关节脱位，将有助于诊 断。27 肩峰骨折肩峰骨折为高能量损伤，多由直接暴力导致，好发于 中青年患者，多伴有肩关节其它结构损伤。有必要拍 摄 Rockwood 位（前后位片，X 线束尾倾），特别有 利于显示肩峰下部及肩峰下间隙。28 骨折伴盂肱关节不稳肩关节是最容易脱位的关节之一，肩关节脱位常 伴随其它结构的损伤，如血管神经损伤、肩袖损 伤、盂唇损伤、Bankart 损伤等。脱位本身诊断往 往是明确的，容易被忽略的是其继发的伴随损 伤。 需要仔细评估肱骨头、大结节、关节盂边缘、肩 峰、喙突等结构。典型的 X 线投射角度包括：内 旋位前后位片、外旋位前后位片（Grashey 位 ）、侧位（肩胛骨 Y 位）、腋位片以及改良腋位 片。29 Essex-Lopresti 损伤Essex-Lopresti 损伤是桡骨头骨折伴有下尺 桡关节脱位，导致骨间膜损伤，桡骨短缩。 此种损伤，桡骨头骨折的诊断往往是明确的 ，容易忽视的是下尺桡关节脱位，特别是早 期，下尺桡关节的症状不明显，X 线表示也 不明显。30 桡骨远端骨折常规进行前后位、侧位、斜位 X 线检查，对于大多数 桡骨远端骨折来说不容易漏诊；但是对于无移位的骨 折，特别是桡骨茎突骨折，容易漏诊。桡骨茎突骨折 是一斜行的骨折，常累及关节面，常发生于轴向应力 或直接打击。31 舟状骨骨折舟状骨骨折 60%70% 发生于腰部，15% 发生于近 极， 10% 发生于远极， 8% 发生于远端关节面。除 了常规的前后位、侧位、斜位片外，还需要拍专门的 舟状骨位片（腕关节尺偏，以舟状骨为中心的腕关节 前后位片），特别是鼻烟壶有压痛时。 32 掌板骨折掌板是掌指关节和指间关节关节囊掌侧的纤维结构， 防止关节过伸。掌板的远端部是增厚的纤维软骨，附 着于指骨掌侧基底部，而其两侧与侧副韧带的纤维融 合。掌板骨折多发生于过伸损伤，为撕脱性骨折。33 腕掌关节骨折脱位腕掌关节骨折脱位为高能量损伤，常伴有神经损伤。 腕掌关节组成骨多，侧位片上重叠遮挡多，骨折不易 发现，容易漏诊。在前后位片上，关节面不平滑、关 节间隙不对称、关节皮质破坏、关节面重叠常提示腕 掌关节骨折脱位。特别是第 4、5 腕掌关节脱位，在 前后位片上不容易发现；该损伤不稳定，也称为变 异型拳击手损伤/骨折。34 钩状骨骨折钩状骨骨折可发生于体部和钩部，钩部骨折更多见， 可合并有第 4、5 腕掌关节脱位。受伤机制由直接暴 力或腕横韧带撕脱伤所致。骨折征象包括钩部无显 示、骨皮质边缘模糊、硬化或双密度影等。常规的正 侧位常无法明确诊断，需要加拍腕管位，可清晰显示 其钩部。35 三角骨骨折三角骨骨折是除舟状骨骨折外腕关节常见的骨折之 一。其背侧是背侧桡腕韧带的附着点，因此背侧骨折 更常见。常规正侧位片基本可明确诊断。背侧骨折可 在侧位片上看到一小骨块。36 腕关节不稳定与脆弱区月骨周围脱位和月骨周围骨折脱位常发生于摔倒后手 掌撑地，由过伸、轴向暴力所致。所谓的脆弱区 包括桡骨茎突、大多角骨、舟状骨、头状骨近端、钩 状骨近端、三角骨的月骨缘、尺骨茎突。谢谢聆听