新生儿败血症 (neonatal septicemia)中山大学孙逸仙纪念医院儿科中山大学孙逸仙纪念医院儿科欧阳颖副主任医师欧阳颖副主任医师Tel 13925131189Tel 13925131189 Email oyying168163.comEmail oyying168163.com目的要求：1 1、熟悉新生儿败血症的病原菌、感染途径、熟悉新生儿败血症的病原菌、感染途径 及发病机制及发病机制 2 2、 掌握新生儿败血症的临床特点和诊断掌握新生儿败血症的临床特点和诊断 方法方法 3 3、 掌握新生儿败血症的的预防和治疗措掌握新生儿败血症的的预防和治疗措 施施定义n n病原体侵入血循环，生长、繁殖并产生病原体侵入血循环，生长、繁殖并产生 毒素造成全身炎症反应。毒素造成全身炎症反应。常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒常见的病原体为细菌，也可为霉菌、病毒或原虫或原虫本节主要阐述本节主要阐述细菌性败血症细菌性败血症新生儿败血症发病率发病率：我国活产足月儿我国活产足月儿1 110 10 极低体重儿极低体重儿164 164 美国美国活产新生儿活产新生儿0.10.10.5 0.5 病死率病死率：我国我国 13%-15%13%-15%美国美国 5% -10%5% -10%一、病因和发病机制 病原菌：病原菌：我国我国 最多见最多见 葡萄球菌葡萄球菌其次其次 大肠杆菌等大肠杆菌等GG 杆菌杆菌发达国家发达国家 B B族溶血性链球菌（族溶血性链球菌（group Bstreptococcusgroup Bstreptococcus ，GBSGBS）李斯特菌李斯特菌B族溶血性链球菌李斯特菌近年近年 机会致病菌机会致病菌（凝固酶阴性葡萄球菌、绿（凝固酶阴性葡萄球菌、绿 脓杆菌、脓杆菌、 克雷伯杆菌等）有增加趋势克雷伯杆菌等）有增加趋势绿脓杆菌表皮葡萄球菌克雷伯杆菌(二）感染途径感染途径感染途径产时感染产时感染产后感染产后感染产前感染产前感染感染途径 产前感染母菌血症或其它感染病原菌经胎盘感染胎儿产道细菌上行产道细菌上行局部绒毛局部绒毛 膜羊膜炎膜羊膜炎细菌扩散细菌扩散 至羊膜腔至羊膜腔胎儿吸入污胎儿吸入污 染的羊水染的羊水羊水穿刺消毒不严感染胎儿羊水穿刺消毒不严感染胎儿产时感染产时感染抽羊水抽羊水气管插管气管插管产钳损伤皮肤粘损伤皮肤粘 摸摸急产或助产时消毒不急产或助产时消毒不 严严胎儿头皮取血胎儿头皮取血胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎膜早破污染羊水，宫内窘迫、产程延长胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水胎儿在宫内或产道吸入污染的羊水感染途径感染途径 产后感染产后感染 是新生儿败血症的主要病因是新生儿败血症的主要病因皮肤脐部消化道呼吸道静脉留置针吸痰暖箱内水箱中的水暖箱内水箱中的水近年极低出生体重 儿存活率明显提高， 医源性感染有增加 趋势 医务人员的手机械通气感染途径产前、产时感染产前、产时感染以大肠埃希菌等肠杆菌为主以大肠埃希菌等肠杆菌为主产后感染产后感染以葡萄球菌和机会致病菌多见以葡萄球菌和机会致病菌多见细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌入侵后是否发展为败血症取决于细菌的毒力细菌的毒力数量数量入侵方式入侵方式入侵时间入侵时间新生儿当时的免疫状态新生儿当时的免疫状态v屏障功能v淋巴结发育不全v补体C3 C5 调理素等含量低v中性粒细胞产生及储备均少v细胞因子能力低下非特异性免疫功能屏障功能差屏障功能差皮肤皮肤角质层薄、粘膜柔嫩角质层薄、粘膜柔嫩 易损伤易损伤脐残端脐残端未完全闭合未完全闭合细菌易进入血液细菌易进入血液n n皮肤破损皮肤破损n n脐残端未完全闭合脐残端未完全闭合血脑屏障功能不全血脑屏障功能不全细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎呼吸道纤毛运动差呼吸道纤毛运动差胃液酸度低、胆酸少，胃液酸度低、胆酸少，杀菌力弱杀菌力弱肠粘膜通透性高，分泌型肠粘膜通透性高，分泌型IgAIgA缺乏缺乏呼吸道和消化道感染呼吸道和消化道感染淋巴结淋巴结缺乏吞噬细菌的过滤作用缺乏吞噬细菌的过滤作用感染不能局限在局部淋巴结感染不能局限在局部淋巴结补补 体体C3C3、C5C5、调理素等含量低、调理素等含量低机体对某些细菌抗原调机体对某些细菌抗原调 理作用差理作用差产生、储备少，趋化性及粘附性低下产生、储备少，趋化性及粘附性低下吞噬和杀菌能力不足吞噬和杀菌能力不足中 性 粒 细 胞 的 趋 化中性粒细胞中性粒细胞产生粒细胞产生粒细胞- -集落刺激因子（集落刺激因子（G-CSFG-CSF）、）、白细胞介素白细胞介素8 8等细胞因子等细胞因子能力低下能力低下单核细胞单核细胞单核细胞单核细胞特异性免疫功能体液免疫IgG 来自母体，胎龄愈小，含量愈低早产儿更易感染IgM和IgA 不能通过胎盘，新生儿含量低对G- 杆菌易感 未接触特异性抗原未接触特异性抗原T T细胞处于细胞处于navenave状态状态 细胞因子细胞因子 不能有效辅助不能有效辅助B B细胞、巨细胞、巨 噬细胞、自然杀伤细胞噬细胞、自然杀伤细胞细胞免疫临床表现临床表现根据发病时间分早发型和晚发型早发型早发型晚发型晚发型生后生后7 7天内起病天内起病 感染发生在出生前或感染发生在出生前或出生出生时时由母亲垂直传播引起由母亲垂直传播引起 病原菌以大肠杆菌等病原菌以大肠杆菌等G-G-杆菌杆菌为主为主 常呈暴发性多器官受累常呈暴发性多器官受累死亡率较高死亡率较高出生后出生后7 7天后起病天后起病 感染发生在出生时或出生后感染发生在出生时或出生后 由水平传播引起由水平传播引起 病原菌以葡萄球菌、机会致病原菌以葡萄球菌、机会致 病菌为主病菌为主 常有脐炎、肺炎或脑膜炎等常有脐炎、肺炎或脑膜炎等 局灶性感染局灶性感染 死亡率较低死亡率较低早期症状、体征不典型 “六不”v反应差、嗜睡（不动）v发热或体温不升v不吃v不哭v体重不增vv面色面色不不好好临床表现临床表现以下体征高度怀疑败血症 黄疸 有时是唯一表现肝脾肿大 轻至中度肿大（出现较晚）出血倾向休克 其他 呕吐、腹胀、中毒性肠麻痹呼吸窘迫或暂停、青紫合并症 肺炎、脑膜炎、坏死性小肠结肠炎 、化脓性关节炎、骨髓炎黄疸n n肝脾肿大肝脾肿大n n肝脾肿大肝脾肿大n n肝脾肿大肝脾肿大n n出血倾向、瘀斑出血倾向、瘀斑n n中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹呼吸困难 病原菌检查病原菌检查1. 1. 血培养血培养2. 2. 脑脊液、尿培养脑脊液、尿培养3. 3. 皮肤表面、脐部、胃液、皮肤表面、脐部、胃液、 咽拭子和外耳咽拭子和外耳道分泌物培养道分泌物培养4. 4. 病原菌抗原及病原菌抗原及DNADNA检测检测三、实验室检查 非特异性检查非特异性检查1. 1. 白细胞计数和分类（白细胞计数和分类（ 251025109 9( 3( 3天）天） ； 2010 20109 9（ 3 3天）天）2 2 杆状核杆状核 0.160.16，3 3 血小板低血小板低4. 4. 急相蛋白：急相蛋白：CRP 8ug/mlCRP 8ug/ml5 PCT 2.0ug/L5 PCT 2.0ug/L6 IL-66 IL-6四、诊断 . . 确定诊断确定诊断: :具有临床表现并符合下列任具有临床表现并符合下列任 一条一条: :(1) (1) 血培养或无菌体腔内培养出致病菌血培养或无菌体腔内培养出致病菌; ; (2) (2) 如果血培养标本培养出条件致病菌如果血培养标本培养出条件致病菌, ,则则 必须与另次必须与另次( (份份) ) 血、或无菌体腔内、或血、或无菌体腔内、或 导管头培养出同种细菌。导管头培养出同种细菌。临床诊断败血症 临床诊断临床诊断: :具有临床表现且具备以下任一具有临床表现且具备以下任一 条条: :(1) (1) 非特异性检查非特异性检查 2 2 条。条。(2) (2) 血标本病原菌抗原或血标本病原菌抗原或DNA DNA 检测阳性检测阳性治疗 抗生素治疗抗生素治疗应用指征应用指征抗生素选择抗生素选择n n用药原则：用药原则：早用药早用药n n静脉、联合用药静脉、联合用药n n疗程足：血培养阴性疗程足：血培养阴性, ,临床好转后临床好转后5-75-7天天 ；阳性，；阳性，10-1410-14 天；并发症，天；并发症，3 3周。周。n n 7 7天，天，q 12hq 12h ; 7 ; 7天，天， q 8hq 8h 处理严重并发症处理严重并发症：抗休克、纠酸、低氧：抗休克、纠酸、低氧 ，减轻脑水肿。，减轻脑水肿。 清除感染灶清除感染灶 支持疗法支持疗法1. 1. 保暖，水、电解质平衡保暖，水、电解质平衡2. 2.免疫球蛋白静注免疫球蛋白静注3. 3. 换血疗法换血疗法4. 4. 血小板低，输血小板，血小板低，输血小板，G-CSFG-CSF新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy）HIE新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的治疗 重 点新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。 定 义48病因核心：核心：缺氧缺氧缺氧缺氧：围产期窒息围产期窒息，呼吸暂停，呼吸衰竭，呼吸暂停，呼吸衰竭缺血缺血：心跳停止，周围循环衰竭，心力衰竭：心跳停止，周围循环衰竭，心力衰竭严重严重失血或贫血失血或贫血脑脑血流改变血流改变缺氧缺氧缺血加重缺血加重脑血流重新脑血流重新分布分布 脑血管脑血管自主调节功能障碍自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量能量衰竭衰竭细胞膜细胞膜上钠钾泵功能不足上钠钾泵功能不足Ca Ca2 2+ +通道开启异常通道开启异常氧自由基氧自由基损伤损伤兴奋性兴奋性氨基酸的神经毒性氨基酸的神经毒性发 病 机 制缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑前、中、后动脉 的边缘带（矢状旁区 及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、 脑干、小脑血流脑血流改变脑血流改变发病机制1大脑大动脉分布大脑前动脉 大脑中动脉 大脑后动脉缺氧为急性完全性缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损大脑皮层、甚至其他 器官不发生缺血损伤发病机制1 脑血流改变脑血流改变缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布53发病机制脑血流改变选择性易损区（selective vulnerability)足月儿 早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区矢状旁区损伤图解脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高 血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少颅内出血缺血性脑损伤发病机制2窒息缺氧为急性完全性窒息缺氧为急性完全性脑损伤发生脑损伤发生在代谢最旺盛部位在代谢最旺盛部位( (基底神经节、丘脑、脑基底神经节、丘脑、脑干核干核) )选择易损性选择易损性缺氧、酸中毒缺氧、酸中毒脑血管自主调节功能脑血管自主调节功能障碍：血压障碍：血压 血管破裂出血；血压血管破裂出血；血压 缺缺血性损伤血性损伤脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解脑组织无氧酵解组织中乳酸堆积组织中乳酸堆积能量产生能量产生能量衰竭能量衰竭钠钾泵功能不足钠钾泵功能不足CaCa2+2+通道开启异常通道开启异常氧自由基损伤氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制3细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑 水