膝关节半月板损伤及术后护理引子膝关节是人体关节中结构及功 能最复杂的关节，在下肢负重 关节中，其稳定性和灵活性结 合得相当完美，要实现膝关节 正常的功能并保持关节的运动 活力，半月板起到了相当重要 的作用。 解剖概要 股骨与胫骨关节间 隙内的纤维软骨 两个：内侧、外侧 周围厚，边缘薄 上凹，下平解剖概要 内侧半月板 较大 C形 前小后大 外侧半月板 较小 O形 前后对称 外侧半月板的活动度比内侧半月板大外侧半月板损伤发生率远高于内侧半月板营养供给：滑膜，滑液 半月板分为红区、红白交界区、白区 红区位于外侧3MM，血供丰富 交界区3-5MM，少量血供 白区位于内侧，无明显血供盘状半月板 指半月板的形态异常，较正常 的半月板大而厚，尤其是在体 部呈盘状因而得名 外侧半月板多于内侧 盘状半月板比正常半月板大， 中间血供更为不足，自然更容 易受到损伤 正常半月板具有卷曲、收缩的 变形能力，在膝关节屈伸活动 过程中，可适应性微动，而盘 状半月板中间肥厚的部分缺乏 韧带的制导，无法随股骨髁的 运动而相应形变，导致应力集 中、滑液敷布不均，从而诱发 关节内损伤 半月板的功能 抗压负荷负重时，有约70%的负重区域在半月板上，这就大大降低了胫骨平台上的应力，从而 保护了软骨和全身关节。如果将半月板切除，则胫骨平台上的峰压力可上升两倍，并 将引起软骨退变。 提高关节稳定性股骨距小腿关节面呈球形，胫骨关节面相对平坦，只有借助半月板上凹下平的特征性 机构才能获得良好的关节面嵌合，并提高接触面积，增强关节的稳定性。 散布滑液，润滑及营养关节通过“刷子”效应使关节液均匀涂布在关节软骨上，润滑关节。负重时，半月板将富含营 养的滑液挤入关节腔及关节表面，并进入关节软骨基质，为关节提供营养。 协同膝关节活动在膝关节屈伸过程中，半月板可以变形以适应膝关节的解剖形态。保持了膝关节几何 形态的协调，从而维持膝关节运动协调。膝关节旋转时，两个半月板一个向前，一个 向后，这种活动最容易使半月板发生破裂。半月板损伤机制 研磨力量是是产生半月板破裂的主要原因 产生半月板损伤的三要素： 膝关节屈曲 胫股关节承受压力负荷 胫股关节旋转 三者缺一不可导致半月板损伤的几个先决条件 不是所有的半月板在上述创伤机制作用下都会发生撕裂。事实上 ，一个健康正常的半月板对抗致伤暴力的能力是非常强的。因此， 半月板损伤的发生除了上述的创伤机制作用外，多数都伴有一些相 关的先决条件。 年龄：好发年龄3140岁 性别：男性多于女性 体重：肥胖者更易发生 膝关节稳定性不良：如ACL功能不全半月板损伤的临床分类临床表现症状 只有部分急性损伤病例有外伤病史， 慢性损伤病例无明确外伤病史。 疼痛。 患肢无力、打软腿。 关节绞索及弹响：半月板损伤最典型的临床症状。临床表现体征 关节线压痛 关节肿胀 膝关节屈曲挛缩 股四头肌萎缩过伸过屈检查过伸过屈检查诊断半月板撕裂的特殊物理检查 首先检查疼痛点及关节活动时是首先检查疼痛点及关节活动时是否有弹响、绞索否有弹响、绞索 如伸直或过伸位出现上述症状则如伸直或过伸位出现上述症状则考虑半月板前角损伤考虑半月板前角损伤 如屈曲位出现上述症状则考虑后如屈曲位出现上述症状则考虑后角损伤角损伤McMurrayMcMurray内侧半月板试验内侧半月板试验 一只手的大拇指和食指置于关节一只手的大拇指和食指置于关节间隙间隙 完全屈曲膝关节完全屈曲膝关节 另一手外旋足部，外展小腿如内另一手外旋足部，外展小腿如内侧膝关节间隙出现弹响及疼痛即侧膝关节间隙出现弹响及疼痛即为内侧半月板损伤为内侧半月板损伤诊断半月板撕裂的特殊物理检查McMurrayMcMurray外侧半月板试验外侧半月板试验 一只手的大拇指和食指置于关节一只手的大拇指和食指置于关节间隙间隙 膝关节屈曲膝关节屈曲2020位位 另一手内旋足部，内收小腿如外另一手内旋足部，内收小腿如外侧膝关节间隙出现弹响及疼痛即侧膝关节间隙出现弹响及疼痛即为外侧半月板损伤为外侧半月板损伤诊断半月板撕裂的特殊物理检查ApleyApley半月板碾磨试验半月板碾磨试验 患者俯卧，膝关节屈曲患者俯卧，膝关节屈曲9090度度 检查者握住足部，将小腿用力下压检查者握住足部，将小腿用力下压 作内旋和外旋运动作内旋和外旋运动 如出现锐痛则提示半月板撕裂如出现锐痛则提示半月板撕裂诊断半月板撕裂的特殊物理检查下蹲试验下蹲试验主要用来检查半月板后脚有无损伤主要用来检查半月板后脚有无损伤 患者完全下蹲患者完全下蹲 取完全内旋位及完全外旋位取完全内旋位及完全外旋位 外旋位有疼痛提示内侧半月板外旋位有疼痛提示内侧半月板损伤，反之则为外侧半月板损伤损伤，反之则为外侧半月板损伤诊断半月板撕裂的特殊物理检查必须注意： 没有一个试验是诊断膝关节半月板损伤的唯一依据，应综合临床症状，压痛点，以及各种阳性结果试验，才能作出最后诊断。辅助检查 X线检查:不显示半月板形态，用于鉴别诊断 关节造影空气造影、碘溶液造影、空气碘溶液对比造影目前已被MRI所取代 MRI是显示半月板结构最为理想的检查方法 关节镜更为准确不仅可用于诊断，更可用于治疗MRIMRI矢状面第三层矢状面第三层MRIMRI矢状面第四层矢状面第四层MRIMRI冠状面第二层冠状面第二层纵向水平撕裂纵向水平撕裂内侧半月板后角水平状撕裂内侧半月板后角水平状撕裂外侧半月板前角水平状外侧半月板前角水平状撕裂撕裂外侧半月板前角水平状撕裂外侧半月板前角水平状撕裂 桶桶柄柄桶桶内侧半月板斜行撕裂，板内高信号内侧半月板斜行撕裂，板内高信号线由半月板的游离缘向囊缘斜行线由半月板的游离缘向囊缘斜行 治疗1.急性期 如关节有明显积液（或积血），应在严格无菌操作下抽出积液；如关节有“交锁”，应用手法解除“交锁”，用长腿石膏固定膝关节于伸直位4周 。 积极锻炼股四头肌，以防肌肉萎缩。2.慢性期 如经非手术治疗无效，症状和体征明显，诊断明确者，应及早手术切除损伤 的半月板，以防发生创伤性关节炎。术后伸膝位加压包扎，次日开始作四头 肌静止性收缩练习，23天后开始作直腿抬高运动，以防股四头肌萎缩，两周后开始下地行走，一般在术后23个月可恢复正常功能。3.关节镜的应用 关节镜可用于半月板损伤的治疗，半月板边缘撕裂可行缝合修复， 通常进行半月板部分切除，保留未损伤的部分。对早期怀疑半月板损伤者可行 急诊关节镜检查，早期处理半月板损伤，缩短疗程，提高治疗效果，减少损伤性关节炎的发生。现已成为常规处理方法。关节镜手术的优点： 切口小、损伤小 诊断更准确 手术治疗更精确、快捷 并发症更小 恢复更快术前准备1心理护理 向患者解释手术的目的，消除患者顾虑 2术前一晚保证充足睡眠，提高机体耐受性 3备齐各项常规检查报告，如血常规、尿常规、出凝血时间测定、肝肾 功能、心电图、患肢的MRI。 4手术野皮肤准备患侧肢体切口的上、下20cm处，全身清洁。 5手术前1d，做血型测定、备血，完成常规药物的皮肤敏感试验。 6. 手术前禁食8H，禁饮4H。 7. 手术晨按医嘱给术前用药。 8. 术前去除身上饰品：首饰、假牙、隐形眼镜、指甲油等。 9. 术前指导关节屈曲及肌肉收缩训练。术后护理1.椎管内麻醉术后常规护理。 2.定期观察并记录生命体征。 3.抬高患肢，利于消肿。 4.局部冷敷，持续24H，可减少出血和镇痛。 5.观察足趾的末梢循环，温度、肤色和运动。 6.注意观察切口渗血情况。 7. 指导踝关节伸屈和肌肉收缩活动，以不引起疲劳为宜。 8.如果关节腔内积液消退，可作膝关节伸屈练习。 9.应早期下地活动，术后当天即可下床负重行走，遵医嘱部分负重或完全 负重，46周内避免膝关节过伸、过屈。护理问题 疼痛 有感染的危险 躯体活动障碍 知识缺乏 焦虑健康指导 功能锻炼的原则因人而异、循序渐进、持之以恒 膝关节保暖，夜间抬高下肢 按照要求进行下肢的功能锻炼直至关节的疼痛消失、下肢行走如常为止。 体育活动可在4个月以后进行。 定期随访。中国中医研究院骨伤科医院关节镜及运动医学科膝关节镜手术后康复指南一、初级锻炼程序 1、腘绳肌收缩练习：仰卧或坐位，膝关节弯曲大约10度，用足跟向下蹬踩床面，使大腿后面的肌 肉紧张，保持5秒钟，然后放松，重复10次2、股四头肌收缩练习俯卧位，小腿前方垫一毛巾或枕头，用踝关节向下压毛巾卷或枕头 ，尽量将腿伸直，保持5秒钟，放松，重复10次3、直腿抬高练习仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧膝关节伸直，慢慢抬起患肢，足跟 距离床面约12cm，保持5秒钟，继续抬高12cm到24cm，再保持5秒 钟。然后与先前的程序相反，放下12cm，保持5秒钟，再放下12cm ，回到起始位置，重复10次。4、提臀练习 仰卧位，收紧臀部肌肉，保持5秒钟后放松，重复10次。5、站立直腿抬高练习站稳，必要时可抓住扶手，慢慢向前 抬腿并保持膝关节伸直再回到起始位 置，重复10次强化练习：开始练习前在踝关节上绑 缚沙袋等重物，从1Kg逐渐增加，4周 最大增至5Kg。二、中级锻炼程序1、终末伸膝练习2、直腿抬高练习(强化练习)仰卧位，健侧膝关节屈曲，患侧股四头肌收缩使膝关节伸直，慢 慢抬起患肢至足跟距离床面约12cm ，然后慢慢放回至床面并放松， 重复10次，共做5组。3、半蹲练习扶住椅背或床栏，脚距离椅子或 床栏20厘米左右，背部挺直，慢慢 弯曲膝关节向下蹲，不要完全蹲下 ，也不能超过90度，保持510秒钟 ，慢慢站直并放松，重复10次4、股四头肌牵拉练习站立位，患侧膝关节屈曲， 将足跟拉向臀部，要感觉到大 腿前面受到牵拉，保持5秒钟 ，重复10次三、高级锻炼程序1、单腿部分屈膝练习2、向前踏步练习3、侧向踏步练习3！