急腹症的诊断、鉴别诊断与处理浙江大学医学院附属第二医院急诊 中心 周文一、概念急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障 碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿 孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病 急骤、病情复杂多变为特点的一大类疾病的总 称。 一切需要迅速判断并可能需急诊手术处理 的腹部疾病都包括在急腹症的范围内。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理二、急腹症的发病机理腹部的神经分布：腹部的神经主要有分布于腹膜壁层 、离脏器边缘2cm的肠系膜根部或小网 膜处及膈肌的脊神经，主要支配腹壁的 运动和感觉。自主神经即植物神经，主要支配内 脏的运动和感觉，包括交感及副交感（ 迷）急腹症的诊断、鉴别诊断与处理二、急腹症的发病机理腹膜腔的特点腹膜腔的特点： 腹膜由紧密连接内皮细胞、薄层弹力纤维 的基底膜，含丰富血管和淋巴的疏松结缔组织 组成。 膈面腹膜的内皮细胞之间有大量的孔隙， 包括一些大的、扁平的一侧为盲端的陷窝淋巴 池，围绕膈肌呈放射状排列，陷窝有瓣膜，以 防止淋巴液向腹腔内返流。 腹膜腔的解剖面积相当于人的体表面积， 能进行功能交换的面积略低于1m2。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理二、急腹症的发病机理腹膜腔的特点腹膜腔的特点： 膈肌腹膜上的淋巴引流小孔直径为412m 腹膜腔内大多数颗粒的体积10m，细菌一般 直径为0.52.0 m，故也可被吸收。 腹膜腔内正常的液体为5075ml，细胞3109/L ，50%L，40%M。 正常情况下，30%腹腔内液体吸收是通过膈淋巴 系统，70%是通过他处的壁层腹膜。急性腹膜炎时， 每小时通过腹膜的体液可达到300500ml。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理二、急腹症的发病机理腹膜腔的特点腹膜腔的特点： 1990年Fowler采用半坐位（Fowler卧位） 来降低腹膜炎病人的死亡率(40度的斜坡位)， 推测其可能的原因是感染物离开危险的膈下区 ，减少了细菌经膈的吸收。但目前受到挑战.膈肌和肝脏之间形成一潜在性的负压间隙 。可以解释右侧的膈下脓肿可能并发于急性阑 尾炎穿孔和下腹部的腹膜炎,”腹膜腔内循环”。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理二、急腹症的发病机理腹膜腔的特点腹膜腔的特点： 腹膜对各种刺激具有巨大的反应能力 ，大网膜作为腹膜腔的一个器官，在腹 膜腔的防卫机能上也起非常重要的作用 。 腹膜反应的特点是形成纤维素性粘着 。 腹膜愈合不同于皮肤创伤愈合在整个 创面同时进行而不留疤痕。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理二、急腹症的发病机理腹膜腔的特点腹膜腔的特点： 腹膜巨噬细胞(peritoneal macrophages)激活分 泌多种生理活性物质，如前凝固因子(procoagulant factor)、前列腺素、白三烯（leukotriene）、肿瘤 坏死因子(tumor necrosis factor)等，使白细胞趋化 并活化补体。同时嗜酸性细胞、嗜碱性细胞、肥大 细胞产生组胺，使血管扩张、血管通透性增加，大 量的体液进入腹膜腔。 腹膜内皮细胞有丰富的胞浆素原活化因子， 能激活胞浆素原，转化成胞浆素，导致纤维蛋白裂 解。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理丘脑脊髓丘脑束皮肤内脏大脑皮质相应中枢急腹症的诊断、鉴别诊断与处理二、急腹症的发病机理 腹痛的神经传导二、急腹症的发病机理 腹痛的神经传导交感神经传入纤维脊神经脊髓对侧的白质交换神经元脊髓丘脑束上升丘脑脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）交换神经元内脏感觉冲动腹膜及腹壁感觉冲动大脑皮质相应感觉区急腹症的诊断、鉴别诊断与处理二、急腹症的发病机理 腹痛的机理l 牵涉痛牵涉痛由于上述所述内脏感觉冲动与皮肤相应部 位的感觉冲动的传导在脊髓等中枢有相同的传 导区域，这是产生牵涉痛的神经传导基础。 当内脏痛觉的神经冲动传到大脑时，大脑 皮层对信号来源分辨错误，可以反射到同一节 段脊神经支配的皮肤上，了解牵涉痛有助于对 疼痛的诊断。 急腹症的诊断、鉴别诊断与处理二、急腹症的发病机理 腹痛的机理l 以腹痛的神经机理分型 单纯性腹痛（内脏痛） 牵涉痛 腹膜皮肤反射痛急腹症的诊断、鉴别诊断与处理二、急腹症的发病机理 腹痛的机理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理单纯性腹痛（内脏痛）：内脏炎症 充血、空腔脏器扩张或实质脏器牵拉、 膨胀等引起的疼痛，疼痛定位不明。常 伴有恶心、出汗、脉缓、血压下降等迷 走神经兴奋的症状。内脏痛无局限体征 ，不受体位变换的影响，传入途径纯交 感神经通路。二、急腹症的发病机理 腹痛的机理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理牵涉痛：交感神经与脊髓神经共同参 与。 横膈部位受刺激肩部或肩背部牵 涉痛 急性阑尾炎表现脐周围 输尿管结石会阴部及大腿内侧特点： 多为锐痛，程度较剧烈 位置明确 局部有肌紧张或皮肤感觉过敏二、急腹症的发病机理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理图 腹痛放射区二、急腹症的发病机理 腹痛的机理急腹症的诊断、鉴别诊断与处理腹膜皮肤反射痛：完全由脊神经支配的 疼痛。 特点： 有脊髓节段性分布的特点 程度剧烈而持续 伴有局部的压痛、肌紧张、皮肤过敏 等二、急腹症的发病机理内脏性腹痛与躯体性腹痛的比较急腹症的诊断、鉴别诊断与处理三、急腹症的病因l 腹膜腔内的病变 1腹膜刺激或炎症（化学刺激及细菌感染 ） 2空腔脏器的梗阻（包括肠道、胆道、胰 管及各种腹内外疝） 3供血障碍 4支持组织的紧张与牵拉 5腹壁肌肉的损伤或炎症急腹症的诊断、鉴别诊断与处理l 腹膜腔外邻近器官的病变 1胸腔的病变：肺炎、心绞痛 等 2泌尿系病变 3胸腹椎体病变 4生殖系病变急腹症的诊断、鉴别诊断与处理三、急腹症的病因l 新陈代谢紊乱与各种毒物的影响糖尿病，尿毒症，砷、铅中毒急腹症的诊断、鉴别诊断与处理三、急腹症的病因三、急腹症的病因l 神经源性器质性：带状疱疹、末梢N炎功能性：中空腔脏器的痉挛，肠运 动功能失调，精神性腹痛急腹症的诊断、鉴别诊断与处理四、腹痛的性质2持续性疼痛 2绞痛 3刀割样烧灼痛 4“钻顶”痛急腹症的诊断、鉴别诊断与处理五、腹痛的程度 急腹症的诊断、鉴别诊断与处理腹痛的程度一般与病变性质一致， 病变严重，则腹痛剧烈。但有的情况下疼痛虽然剧烈，病变 并不一定严重，如结石移位。有些病人对疼痛反应较差，如老年 人，病变重而疼痛轻。六、腹痛的伴随症状l功能改变：恶心、呕吐、腹泻、发热 l循环改变 l全身征状：心率加快、呼吸急促、发 热、休克等急腹症的诊断、鉴别诊断与处理六、腹痛的伴随症状呕吐分反射性呕吐(腹膜和肠系 膜刺激至幽门痉挛)、反逆性呕吐( 肠道逆蠕动)、中毒性呕吐(晚期毒 素吸收,延髓中枢)根据发热和腹痛的先后来判断 病变急腹症的诊断、鉴别诊断与处理七、急腹症的病理改变l炎症性炎症性 腹痛 l梗阻性梗阻性 腹痛 l穿孔性穿孔性 腹痛 l出血性出血性 腹痛 l缺血性缺血性 腹痛急腹症的诊断、鉴别诊断与处理七、急腹症的病理改变由于炎症、梗阻、穿孔、出 血、缺血导致SIRS、腹腔间隔室 综合征，从而出现水、电解质、 酸碱平衡失调，大量的炎性介质 、细胞因子的释放，最终导致 MODS。急腹症的诊断、鉴别诊断与处理七、急腹症的病理改变腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 是由于急性腹内压(Intra- Abdominal Pressure,IAP)升高导致多器官功能障碍的临 床综合症.根据其病因不同ACS可分: 原发性ACS-由腹膜炎肠麻痹腹腔创伤等 引起; 继发性ACS-主要由外科勉强关腹引起 .急腹症的诊断、鉴别诊断与处理七、急腹症的病理改变引起腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS) 的危险因素: 多发伤或腹腔严重损伤 腹腔内出血或腹膜后出血 休克导致缺血-再灌注损伤 复苏后导致的腹内脏器的水肿 生长迅速的腹部肿瘤 重症胰腺炎 张力性腹水 腹茧症或腹壁烧伤焦痂 过度肥胖 腹膜透析 医源性腹内压增高及腹部手术后张力性关腹 既往无生育史或体表质量指数增高急腹症的诊断、鉴别诊断与处理七、急腹症的病理改变腹腔间隔室综合症(Abdominal Compartment Syndrome,ACS)引起病理生理变化: 一.肺功能不全:胸腔容积减少顺应性下降高通气压低氧. 二.心血管功能下降:下腔静脉及门静脉受压和胸内压增加回 心血量减少;心脏受压心室舒张末期容量减少;IAH使心脏后负荷增 加 心率加快心输出量减少. 三.肾功能不全:从少尿逐渐变为无尿对增加血容量无反应的 肾前氮质血症. 四.腹腔脏器功能异常:肝微循环和门静脉血流减少肠粘膜缺 血导致肠坏死,肠道屏障功能破坏,细菌移位,出现SIRS及MODS. 五.中枢神经系统功能失调:胸内压和下腔静脉压升高,脑静脉 回流障碍,引起颅内压升高和大脑灌注压下级,导致神经系统障碍. 六.腹壁损害:腹壁受压,引起缺血和水肿,腹壁弹性下降,进一 步加重IAH的发展. 七.血栓形成:胸内压和下腔静脉压升高,血液淤滞,下肢静脉 血栓形成.急腹症的诊断、鉴别诊断与处理七、急腹症的病理改变腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)测定方法:一.膀胱测压法:排空膀胱后注入50100ml生理盐水, 以耻骨联合为“0”点,水柱高度即为腹内压.是间接测量腹内 压的最佳方法. 二.胃内测压法:排胃后注入50100ml生理盐水,以腋 中线作为“0”点,水柱高度即为腹内压.当腹内压不超过 20mmHg时,胃内压与膀胱压力基本符合,当腹内压超过20mmHg 时,胃内压与膀胱压力有明显差别. 三.下腔静脉压:通过股静脉插管来测定,其与膀胱内压 相关性好,但有侵袭性,可并发静脉血栓,且重复性差,应用不 够方便,临床上少用. 四.腹腔内直接测压法:腹腔内放置导管或粗针头,利用 压力传感器测定.虽然此测定法直接反映腹内压,但是该方法 在临床上受到很多因素的制约,应用也不多.急腹症的诊断、鉴别诊断与处理七、急腹症的病理改变腹腔间隔室综合症的诊断 正常腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)为 05mmHg 当IAP增高, 并出现脏器功能障碍时可以诊断ACS,早期 诊断ACS 是治疗的关键.其诊断要点如下: 一.有引起ACS的危险因素 二.有ACS的临床表现:腹壁顺应性减低,腹肌紧张,出现 严重腹胀;气道压力增加,呼吸衰竭;少尿;肠道低灌注;心输出 量减少;脑功能失调. 三.IAP增高,腹腔前后径增大,圆形腹症阳性(前后径 横径0.8),以及相关的脏器功能障碍的实验室检测数据. 四.CT表现为下腔静脉狭窄;肾脏直接受压、移位;肠管 水肿增厚;腹腔前后径增大.急腹症的诊断、鉴别诊断与处理七、急腹症的病理改变腹腔间隔室综合症的分级根据腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的高低,1996年美国Burch等将ACS分 为4级,其分级如下:级-IAP为 1015cmH2O(7.3511.03mmHg)级-IAP为 1525cmH2O(11.0318.38mmHg)级-IAP为 2535cmH2O(18.2825.74mmHg)级-IAP为35cmH2O(25.74mmHg)急腹症的诊断、鉴别诊断与处理七、急腹症的病理改变腹腔间隔室综合症的分级根据腹内压(Intra-Abdominal Pressure,IAP)的高低,1997年美国Meldrum等又将 ACS分为4级,其分级如下:级-IAP为 1015mmHg(13.620.4cmH2O)级-IAP为 1625mmHg(21.834.0cm