心力衰竭心力衰竭 基本知识及现代观念基本知识及现代观念卫生部北京医院卫生部北京医院 曾昭耆曾昭耆 n n心力衰竭不是一种独立的疾病心力衰竭不是一种独立的疾病n n是指在是指在血管功能正常和循环血容量正常血管功能正常和循环血容量正常 的条件下，心脏不能将从静脉流回心脏的条件下，心脏不能将从静脉流回心脏 的血液充分排出，由于心排出量绝对或的血液充分排出，由于心排出量绝对或 相对减少，不能满足全身组织的需要，相对减少，不能满足全身组织的需要， 而引起一系列循环障碍的而引起一系列循环障碍的临床综合征临床综合征n n是各种原因所致心脏疾病发展到晚期时是各种原因所致心脏疾病发展到晚期时 难以避免的结局难以避免的结局导致心力衰竭的原因：导致心力衰竭的原因：1 1， 心肌损害及缺血心肌损害及缺血 如心肌炎、心肌病、如心肌炎、心肌病、 冠心病、肺心病、贫血、维生素冠心病、肺心病、贫血、维生素B B缺乏等缺乏等 2 2， 心肌负荷过重心肌负荷过重 如心瓣膜狭窄或关闭不如心瓣膜狭窄或关闭不 全、高血压、心脏结构的缺陷或畸形全、高血压、心脏结构的缺陷或畸形 3 3， 心律失常或收缩不协调心律失常或收缩不协调 如感染、甲亢如感染、甲亢 、妊娠、激动、应激、输液过量、室壁瘤、妊娠、激动、应激、输液过量、室壁瘤 等等 4 4， 心脏舒张受限心脏舒张受限 如高血压、肥厚型心肌如高血压、肥厚型心肌 病、心包填塞、缩窄性心包炎等病、心包填塞、缩窄性心包炎等心力衰竭分类心力衰竭分类n n根据心衰进展的根据心衰进展的快慢快慢 可分为急性及可分为急性及 慢性（区别？）慢性（区别？）n n根据心衰的根据心衰的程度程度 可分为轻、中、重可分为轻、中、重n n根据心衰的主要根据心衰的主要部位部位 可分为左心衰可分为左心衰 竭、右心衰竭和全心衰竭竭、右心衰竭和全心衰竭急性心力衰竭病因急性心力衰竭病因n n左心：左心： 急性弥漫性心肌受损急性弥漫性心肌受损 如广泛心梗、心肌炎、如广泛心梗、心肌炎、 心肌缺氧；心肌缺氧； 急性左室负荷急性左室负荷 如高血压急症、主如高血压急症、主A A瓣瓣/ /流出流出 道狭窄、黏液瘤；道狭窄、黏液瘤； 前负荷前负荷 如乳头肌断裂、急性主如乳头肌断裂、急性主A A瓣返流；瓣返流； 急性心室扩张受限急性心室扩张受限 如心包填塞；如心包填塞； 严重心律失常严重心律失常 如室速、室颤、停搏如室速、室颤、停搏n n右心：右心： 右侧心梗、大片肺梗塞右侧心梗、大片肺梗塞病例1n女性86岁,今年盛夏,因怕中暑,自己外出买清凉饮 料,大汗.饮凉开水2杯.一小时后心悸气短,不能平 卧.次日加重,腹胀,不愿进食,伴恶心.来诊.n检查:血压130/80,心率130/分,完全不整,肺底湿 罗音,肝肋下2指,剑突下4指,压痛.n问:1,急性?慢性?2,程度?3,部位?4,诱因?慢性心力衰竭病因慢性心力衰竭病因n n心肌舒缩功能障碍心肌舒缩功能障碍 如心梗、心肌炎、如心梗、心肌炎、 心肌病、脚气病、甲亢心肌病、脚气病、甲亢n n心脏负荷心脏负荷 压力负荷压力负荷 如高血压、肺动脉高压、主如高血压、肺动脉高压、主/ / 肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣狭窄, ,左左/ /右心室流出道狭窄；右心室流出道狭窄； 容量负荷容量负荷 如心瓣膜关闭不全、先心病分如心瓣膜关闭不全、先心病分 流、动静脉瘘、贫血流、动静脉瘘、贫血n n心脏舒张受限心脏舒张受限 如高心、肥厚型心肌病如高心、肥厚型心肌病 、心肌淀粉样变、心包填塞、缩窄性心、心肌淀粉样变、心包填塞、缩窄性心 包炎包炎循环系统各处的正常压力变化循环系统各处的正常压力变化循环系统各处的正常压力变化循环系统各处的正常压力变化n左室压： 120/0-10mmHgn主动脉压： 120/80mmHgn外周毛细管压:5-15mmHgn腔静脉压： 0-5mmHg （偶可呈负压）n右房压： 5/0mmHg （偶可呈负压）n右室压： 20/0-5mmHgn肺动脉压： 20/5mmHgn肺毛细管压： 5-15mmHgn肺静脉压： 5-15mmHgn左房压： 15/5mmHg注意点注意点n肺动脉、肺毛细管、肺静脉、左心房之 间无瓣膜，其压力有递减趋势，但无大 差别。故左心房压力即可致肺循环淤 血n腔静脉与右心房之间也无瓣膜，故其压 力也无大差别。故右心房压力即可致 肝大、颈静脉怒张、肝颈回流征n腔静脉与右心房又是循环系压力最低的 部位（偶可呈负压）。所以，通过中心 静脉输液应防止空气进入血管心力衰竭的血流动力学改变心力衰竭的血流动力学改变n左/右心室排出量n左/右心室内存留血n心室舒张末压n体/肺静脉郁血n体/肺毛细管渗出水肿举例举例左心衰左心衰n动脉阻力或心肌收缩力n左心排出量左室/房淤血，压力n肺静脉淤血n肺毛细管淤血渗出n肺间质水肿憋气、干罗音n水肿液漏入肺泡湿罗音n紫绀、憋气、端坐呼吸n举例举例右心衰右心衰n肺气肿或纤维化肺水肿n肺动脉淤血，压力n右心排出量n右室/房淤血，压力n静脉淤血，压力 渗出水肿n颈静脉充盈-怒张n皮肤黏膜水肿加重、肝大、腹水举例举例全心衰全心衰n左心排出量肺静脉淤血肺毛细管淤 血肺间质水肿水肿液漏入肺泡n肺动脉淤血右心排出量n肺水肿一度，其后重新n右室/房淤血，压力n静脉淤血，压力n皮肤黏膜水肿、肝大、腹水病例2n n女性女性7878岁岁, ,风心病二尖瓣狭窄风心病二尖瓣狭窄,30,30多年前曾做扩张多年前曾做扩张 手术手术, ,一度好转后逐渐加重一度好转后逐渐加重. .先有气短先有气短, ,紫绀紫绀, ,泡沫泡沫 痰痰, ,不能平卧不能平卧. .近几年上述情况减轻近几年上述情况减轻, ,但出现浮肿但出现浮肿, , 腹胀腹胀. .n n查体查体: :无紫绀无紫绀, ,坐位即见颈静脉怒张坐位即见颈静脉怒张, ,卧位更加重卧位更加重. . 心向两侧扩大心向两侧扩大, ,心音远心音远, ,心率心率110/110/分分, ,杂音不明显杂音不明显, , 肺底少量湿罗音肺底少量湿罗音, ,肝肋下肝肋下5 5指指, ,剑突下剑突下8 8指指, ,压痛压痛, ,腹腹 水征水征( ().).n n问问:1,:1,急性急性? ?慢性慢性? ?2, 2,程度程度? ?3, 3,部位部位? ?4, 4,如何处理如何处理? ?主要临床表现主要临床表现n n左心左心衰：衰：风心、冠心、高心病史风心、冠心、高心病史 临床表现：紫绀、大汗、气急、端坐呼紫绀、大汗、气急、端坐呼 吸、泡沫痰吸、泡沫痰 咯血；心大及杂音、肺湿罗咯血；心大及杂音、肺湿罗 音音n n右心衰：右心衰：慢支、肺气肿或急性呼吸病史慢支、肺气肿或急性呼吸病史 临床表现：喘憋、紫绀、大汗、四肢湿喘憋、紫绀、大汗、四肢湿 冷、颈静脉怒张、肝大（肝颈回流征冷、颈静脉怒张、肝大（肝颈回流征 ）、下肢水肿、腹水）、下肢水肿、腹水n n全心衰：全心衰：大多数由左心衰发展而成大多数由左心衰发展而成心心功能分级功能分级n n级：级：体力活动不受限，一般活动不引体力活动不受限，一般活动不引 起过度乏力、心悸、气短和心绞痛起过度乏力、心悸、气短和心绞痛n n级：级：轻度体力活动受限，静息时无不轻度体力活动受限，静息时无不 适，日常生活工作即出现上述症状适，日常生活工作即出现上述症状n n级：级：体力活动明显受限，低于日常活体力活动明显受限，低于日常活 动即出现乏力、心悸、气短和心绞痛动即出现乏力、心悸、气短和心绞痛n n级：级：一切活动均受限，休息时仍有心一切活动均受限，休息时仍有心 功能不全症状功能不全症状病例3n n男性男性5252岁岁, ,因胸闷气短因胸闷气短, , 泡沫痰泡沫痰, ,不能平卧逐渐加不能平卧逐渐加 重重1010余天急诊入院余天急诊入院n n查体查体: :紫绀紫绀, ,强迫体位强迫体位, ,血压血压120/50,120/50,心率心率104/104/分分, ,心心 界向左扩大界向左扩大, ,主动脉主动脉2 2音区音区级级SM,SM,肺野满布细湿罗肺野满布细湿罗 音音, ,肝不大肝不大, ,下肢不肿下肢不肿n n血清梅毒反应血清梅毒反应( (),),UCGUCG示主示主A A增宽增宽, ,主主A A瓣关闭不全瓣关闭不全n n诊断诊断: :梅心病梅心病, ,左心衰左心衰, ,心功能心功能级级n n强化治疗一月强化治疗一月, ,临床症状消失临床症状消失n n8 8个月后突然死亡个月后突然死亡n n问问: :为什么预后不好为什么预后不好? ?重症重症包括：包括：n n急性肺水肿：急性肺水肿：突发严重气急、苍白、紫绀、大汗突发严重气急、苍白、紫绀、大汗 、血压异常、血压异常n n心源性休克：心源性休克：血压明显降低、肢冷、少尿、颈静血压明显降低、肢冷、少尿、颈静 脉怒张脉怒张n n晕厥：晕厥：一过性黑朦、意识丧失、抽搐、呼吸暂停一过性黑朦、意识丧失、抽搐、呼吸暂停 n n心跳骤停：心跳骤停：意识完全丧失、阿意识完全丧失、阿- -斯征、瞳孔散大斯征、瞳孔散大 社区医生的任务社区医生的任务n n主要是对慢性心衰主要是对慢性心衰 做长期的系统性管理做长期的系统性管理n n关注有发生心衰危险的患者关注有发生心衰危险的患者n n对急性、重症及难治性心衰对急性、重症及难治性心衰 紧急处理、维持生命、转诊指征紧急处理、维持生命、转诊指征n n对由于各种原因不能入院者对由于各种原因不能入院者 社区医生要尽力照顾社区医生要尽力照顾消除相关病症所致不利因素消除相关病症所致不利因素n n高血压高血压-外周阻力外周阻力n n糖尿病、高脂血症糖尿病、高脂血症-血黏度血黏度n n甲亢甲亢-代谢代谢n n心律失常心律失常-心排血量心排血量n n肾脏病肾脏病-水潴留、药清除水潴留、药清除n n血栓栓塞血栓栓塞-循环阻力循环阻力n n肺疾病肺疾病-氧分压氧分压n n贫血贫血-心作功量心作功量n紧急处理要点紧急处理要点n n体位：体位：坐位或半卧位，两腿下垂坐位或半卧位，两腿下垂n n充分给氧：充分给氧：面罩、高流量、加压面罩、高流量、加压( (prnprn) )n n血管扩张剂：血管扩张剂：硝酸甘油硝酸甘油0.50.5mgmg舌下舌下q3-5m.prn;q3-5m.prn;硝酸硝酸 甘油或硝普钠甘油或硝普钠iv drip.iv drip.硝普钠剂量从硝普钠剂量从1010g/ming/min开始开始n n镇静剂：镇静剂：吗啡吗啡3-53-5mg ivmg iv或或5-105-10mgmg皮下皮下n n利尿：利尿：速尿速尿20-4020-40mg iv mg iv （注意血压）注意血压）n n强心药：强心药：西地兰西地兰0.40.4mg ivmg iv，1/2h1/2h可可重复重复 ，继以地高辛，继以地高辛0.125-0. 50.125-0. 5mg/mg/日日 视情况而定视情况而定n n其他：其他：氨茶碱（稀释）、喘定、激素、氨茶碱（稀释）、喘定、激素、 升压药升压药视情况而定视情况而定心力衰竭的诱发因素心力衰竭的诱发因素( (80%90%80%90%的心力衰竭存在诱发因素的心力衰竭存在诱发因素) ) 感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热感染：以呼吸道感染为最多，其次为风湿热 过度体力活动和情绪激动过度体力活动和情绪激动 摄入钠盐过多摄入