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心血管内科病例讨论时间:xxxxxxxxxx 科室:心血管科 指导:XXX 参加人员:XXX XXX XXX XXX病历讨论 姓名:XXX 性别:X 年龄:X岁 职业:XX 住址:XXXXXX 主 诉:胸闷1天,加重8小时。 现病史:患者昨日22点休息时出现胸闷,位于心前区,呈闷胀感,伴头晕,无黑曚、晕厥,持续不缓解,程度较轻,不影响休息及进食,未予以重视,今中午11点患者行走时胸闷症状较前加重,伴出汗,至当地医院住院治疗,行心电图检查示下壁导联ST段抬高,给予静脉输液(具体用药不详)后胸闷稍好转,为进一步诊治来我院,急诊拟“急性心肌梗死”收住我科,病程中,患者无发热、畏寒,无黑朦及意识障碍,无咯血、呕血及黑便,无咳嗽、咳痰,无腹痛、腹胀及腹泻,无尿频、尿急、尿痛,饮食及睡眠可,大小便正常。 既往史:否认“高血压、糖尿病”史;否认“肝炎、结核”等传染病史;否认“慢支、肺气肿”病史;否认“手术、外伤”史;无食物、药物过敏史;无输血史。 个人史:无吸烟、饮酒,无毒品接触史。 家族史:否认家族遗传性疾病史。体格检查 一般情况:T:36.5 P:55次/分 R:18次/分 BP:120/80mmHg 查 体:神志清楚,呼吸平稳,自主体位,查体合作。皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结无重大。双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心界不大,心率55次/分,律齐,心音正常。腹平软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及。脊柱四肢未见异常,双下肢无水肿。神经系统无异常。实验室和辅助检查 心电图V7V8V9 心肌酶谱 心梗三项 肌钙蛋白 血常规诊断 初步诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病2.急性下壁、正后壁心肌梗死急性心肌梗死 定义:急性心肌缺血性坏死,大多是在冠状动脉病变的 基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌 严重而持久地急性缺血所致。 病因和发病机制:急性心梗为冠心病严重类型。基 本病因是冠状动脉粥样硬化,造成管腔严重狭窄和心肌供 血不足,而侧支循环未充分建立。在此基础上,一旦血供 进一步急剧减少或中断,使心肌严重而持久地急性缺血达 20-30min以上,即可发生心肌梗死。诱因:1.晨起6时至12时交感神经活动增加,机体应急反应增强 ,心肌收缩力、心率、血压增高。冠脉张力增大。2.饱餐特别是进食多量脂肪后,血脂增高,血粘稠度增高 。3.重体力活动,情绪过分激动、血压剧升或用力大便时, 致左心室负荷明显加重4.休克、脱水、出血等至心排血量骤降,冠脉灌注量锐减 。临床表现 先兆: 50%81.2%的患者在发病前数日有乏力, 胸部不适,活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等 前驱症状,其中以新发生心绞痛(初发型心绞痛 )或原有心绞痛加重(恶化型心绞痛)为最突出 。 症状:1.疼痛 最先出现的症状,疼痛部位和性质与心绞 痛相同,但常发生于安静或睡眠时,疼痛程度较 重,范围较广,持续时间可长达数小时或数天, 休息或含用硝酸甘油片多不能缓解,病人常烦躁 不安、大汗淋漓、恐惧,有濒死之感。2.全身症状 主要是发热,伴有心动过速、白细胞 增高和红细胞沉降率增快等,由坏死物质吸收所 引起。3.胃肠道症状 约1/3有疼痛的病人,在发病早期伴有恶 心、呕吐和上腹胀痛,与迷走神经受坏死心肌刺激和心 排血量降低组织灌注不足等有关。4.心律失常 见于75%-95%的病人,多发生于起病后1-2 周内,尤其24小时内。心电图可呈现弥漫性异常。5.低血压和休克 疼痛期中,会导致血压下降,可持续 数周后再上升,且常不能恢复以往的水平,可出现休克 表现。6.心力衰竭 主要是急性左心衰竭,可在起病最初数日 内发生或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率约为20%- 48%,为梗死后心脏收缩力显著减弱和顺应性降低所致 。病人常出现呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁等症状。实验室和辅助检查 心电图:心电图的特征性改变: (1)宽而深的Q波(病理性Q波),在面向 心肌坏死区的导联上出现;(2)ST段抬高弓背向上型,在面向坏死 区周围心肌损伤区的导联上出现; (3)T波倒置,在面向损伤区周围缺血区 的导联上出现。 另外,在背向MI区的导联则出现相反的改 变,即R波增高、ST段压低和T波直立并增 高。定位诊断 据特征性改变,尤其是病理性Q波 I、aVF高侧壁 II、III、aVF下壁 V1V3前间壁 V3V5局限前壁 V1V6广泛前壁 V5V6前侧壁 V7V9正后壁 V3RV5R右室l一般化验检查:白细胞 血沉 CRPl血心肌坏死标志物增高:肌红蛋白CK-MBTnI / TnT诊断符合以下心肌梗死的诊断标准中的2条即可确定诊 断为典型心肌梗死。 (1)出现典型的胸痛,起病急骤,疼痛持续时间长 ,位于胸骨后或心前区,可向左颈、左臂放射, 疼痛呈压榨性,常伴有濒死感。这是心肌梗死的 诊断标准中比较典型的。 (2) 心肌缺血及坏死的特征性心电图衍变。 (3)血清酶学改变,包括血清酶浓度的序列变化或 开始升高和随后降低,这些典型的心肌梗死的演 变过程。血清肌酸磷酸激酶(CK或CPK)发病6小 时内出现,24小时达高峰,4872小时后消失, 阳性率达92.7%。 鉴别诊断1.主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、 腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别,可有主动脉瓣 关闭不全的表现,无血清心肌坏死标记物升高。二维超声心动 图检查、X线、胸主动脉CTA或MRA有助于诊断。2. 急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但 有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进 、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示导联S波加深 ,导联Q波显著,T波倒置,胸导联过渡区左移,右胸导联T 波倒置等改变,可资鉴别。3.急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、 胆石症等,均有上腹部疼痛,可能伴休克。仔细询问病史 、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定 可协助鉴别。4 4. .急性心包炎急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而 持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现,呼 吸和咳嗽时加重,早期即有心包摩擦音,后者和疼痛在心 包腔出现渗液时均消失;全身症状一般不如MI严重;心电 图除aVR外,其余导联均有ST段弓背向下的抬高,T波倒置 ,无异常Q波出现。回到本案 心电图:示下壁、正后壁心肌梗死。(心 电图1、心电图2) 实验室检测:示中性比例明显升高,CK- MB明显升高,TnI明显升高等等。(心肌酶 谱、心梗三项、肌钙蛋白、血常规)故可明确诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁、正后壁心肌梗死治疗 治疗原则:尽快恢复心肌的血液灌注以挽救濒死的心肌 ,防止梗死面积扩大或缩小心肌缺血范围,保护和维持 心脏功能,及时处理各种并发症,使患者不但能度过急 性期,且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。 监护和一般治疗:休息、吸氧、监测、护理、建立静脉通路、阿司匹林 150-300mg等。 解除疼痛:度冷丁/吗啡、硝酸制剂等,心肌再灌注疗 法可有效地解除疼痛。 再灌注疗法:90%95%是由于冠脉内急性血栓形成所致 ,而冠脉急性闭塞至心肌透壁性坏死有一时间窗,大约 为6h。36h内,疗效最佳,最多为12h。PCI定义:经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention,PCI),是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状 动脉管腔,从而改善心肌的灌注的治疗方法。 PCI术前、术中及术后处理:术前需作碘过敏试验,查血小板 计数、出凝血时间、凝血酶原时间、肝肾功能,电解质,择期手术 者,术前禁食46小时,术前35天开始服用氯吡格雷75mg/d,阿司 匹林100150mg/d,如为急诊手术,术前未用抗凝药者,应于术前 嚼服阿司匹林300mg,口服氯吡格雷300mg,术中常规使用肝素抗凝 ,急诊PCI时有时需加用血小板糖蛋白Ma受体拮抗剂,以抑制 血小板聚集。术中及术后鞘管拔出前应检测活化凝血时间(ACT) 。鞘管拔出后局部压迫止血1520分钟, 如无出血 则可加压包扎,包扎后仍应密切观察, 防止局部 出血。术后应终生口服阿司匹林100 150mg/d,口服氯 吡格雷75mg/d,植入裸支架者 服用1个月,植入药物洗脱支架者应坚持服用9 12月,单纯行PTCA者,可不用氯吡格雷。回到本案该患者于我科,治疗上予以患者抗凝、抗血小板 聚集、调脂、改善循环、保护胃黏膜等药物应用 ,患者有急诊PCI术指征,患者处于急性心梗演变 期,随时可能并发恶性心律失常、急性心衰等发 生意外,甚至猝死,考虑仍需要行CAG术,必要时 行PCI术,现患者及家属拒绝,并要求出院,将患 者病情反复告知家属,劝阻无效,予以办理出院 ,签字为证。 病例讨论尚有不完善之处,还请见谅,谢谢!实验室和辅助检查 心电图V7V8V9 心肌酶谱 心梗三项 肌钙蛋白 血常规
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