循证医学与麻醉学第一章 循证医学概论第一章 循证医学概论一、EBM概述 二、循证医学的特征 三、循证医学的基础 四、实践循证医学的步骤 五、循证医学的局限 六、结语一、EBM概述循证医学(Evidence-Based Medicine, EBM)含义为“遵循 证据的医学”其公认的定义是：慎重、准确和明智地应用当前 所能获得的最佳研究证据，同时结合临床医生个 人专业技能和多年临床经验，充分考虑患者的价 值和愿望，制定出适合该患者的最佳医疗决策。其核心思想是：医疗决策应尽量以客观研究结果 为依据，在个人临床经验的基础上，从日新月异 的医学科学发展中获取最新、论证强度最高的证 据，以不断地提高临床诊疗水平。EBM概述循证医学是近年来发展起来的一门新兴科学，是对传统经验 医学的挑战，已广泛应用于临床各个领域。循证医学就是把对病 人诊断、治疗、预防、康复和其他决策建立在当前最佳临床研究 证据、医师临床专业知识技能及病人需求和价值观三者的基础之 上。最佳临床研究证据是指与临床密切相关的研究，包括对诊断 性试验准确性和精确性的研究；对预后因素预测强度的研究；对 治疗、康复和预防措施效果及安全性的研究等。现代医学研究异 常活跃，新的、更好的证据常常推翻和代替以前的证据。临床专 业知识技能是指医师应用临床技能和经验迅速判断病人的健康状 况和建立诊断的能力，以及判断病人对干预措施可能获得的效益 和风险比的能力。病人的需求和价值观是指病人所关心和期望的 。在做出诊断和治疗等决策时应当考虑这一点，体现以病人为中 心的医疗模式作为临床医师，我们每天面临许多临床问题。例如：急性脑 梗死病人应该怎样选药？发病后小时到达医院的脑梗死病人是 否应该使用溶栓治疗？应该选用哪种溶栓药？急性脑梗死病人如 何处理血压？对这些问题常用的解决方式为：根据既往的经验询问高年资医师查询教科书根据推理或动物试验结果根据零散的临床研究文献意见不统一时，由多位医师讨论。这些方法长期以来帮助我们解决了不少临床疑难问题。然而 进入21世纪后，随着知识更新的加快，计算机、互联网的普及， 病人及其家属知识水平的提高，医疗纠纷的增加等，上述习惯的 方法显现出局限性。为什么选择某种疗法会受到质疑，有时可能 会令医师十分尴尬。怎样应对这种挑战？怎样适应新世纪的要求 并成为高水平的临床医师？怎样使自己为病人做出的各种决策更 加科学、合理、有效、安全和经济？学习循证医学，掌握更新知 识的方法不失为一种明智的选择。循证医学一词源自加拿大McMaster大学，其定义 为“慎重、准确、明智地应用所能获得的最佳研究证 据来确定单个患者的医疗决策”。EBM的哲学基础是 Sackett等所著临床流行病学：临床实践的科学基础 一书。实施EBM要求将临床专家的意见经验与通过系 统研究所得的最佳证据相结合，减少由非系统观察得 出的医疗决策的偏倚，并把临床决策的利弊与患者利 益结合起来，得出最佳治疗方案。1992年JAMA杂志首 次刊用EBM一词。1994年由加拿大著名流行病学和循证 医学专家David Sackett出版了第一部循证医学专著， 系统地介绍EBM意义及其应用和实践过程。临床上开展 EBM相关工作最早开始于妇产科，1974年Cochrane等就 借助EBM率先进行了产科领域的系统评价，包括系统搜 集产科专业的临床对照试验，并建立产科专业临床试 验数据库。2000年Tramer论述了EBM与麻醉学研究的相 关内容。目前EBM在各个专业领域都有了很大的发展。二、循证医学的特征1、基本特征 2、EBM与传统医学的区别1、基本特征EBM基本特征体现在其实践过程中的5个步骤： 提出有建设性的临床问题 检索出最相关的证据 评价证据用于临床实践的真实性和适用性 结合医生的临床经验和病人具体情况,将证据 用于实践中 评价和分析上述治疗措施的有效性，总结经验 以提高医疗水平2、EBM与传统医学的区别证据采集：传统医学由于受到时间和条件的限制，不够系统全 面，EBM则强调系统全面 证据来源：传统医学主要来自动物实验、实验室研究、零散的 临床研究和教科书，而EBM更注重临床上人体试验结果； 证据评价：传统医学对决策所依赖的证据评价重视不够，但EBM 很强调 评价指标：传统医学注重中间指标的变化如实验室和影像学检 查结果，EBM则强调终点指标即患者的生存质量和最终结局； 治疗依据：传统医学注重基础研究或动物实验的推论和个人临 床经验，EBM强调当前所能获得的最佳临床证据 临床决策：传统医学强调以疾病和医生为中心，而EBM是以病人 为中心。三、循证医学的基础1、高素质的临床医生 2、最佳的研究证据：是指对临床研究的文献，应 用临床流行病学的原则和方法以及有关质量评价的标 准经过认真分析与评价获得的新近最真实可靠且有临 床重要应用价值的研究成果(current best evidence)。3、临床流行病学的基本方法和知识：临床流行病 学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的 学术基础。4、患者的参与。四、实践循证医学的步骤提出有建设性的临床问题 检索出最相关的证据 评价证据用于临床实践的真实性和适用性 结合医生的临床经验和病人具体情况,将证 据用于实践中 评价和分析上述治疗措施的有效性，总结 经验以提高医疗水平1、提出有建设性的临床问题在医学基础与临床研究过程中，提出针对性强的问题是EBM应 用的第一步，也是最关键的一步。通常一个有建设性的，可回答 的问题应该包括以下4个重要部分： 病人需要解决的问题 主要干预措施如诊断性试验、预后因素或治疗措施 对比因素 与患者相关的临床结果 在麻醉学和危重病医学方面大致可提出并归纳出3个方面问题： 治疗：选择某种麻醉方法是否优于其他麻醉方法,如局部麻醉和 全身麻醉哪种更具合理性?防止呕吐最有效的方法是什么? 诊断：诊断性试验的选择,麻醉药物组合优化和药物品种筛选； 预后：指对已经存在的麻醉及危重病人治疗有关风险因素作出预 测,如有严重限制性呼吸系统病变患者手术麻醉期间行机械辅助 通气的风险。2、检索出最相关的证据医学索引在线(Medline Index Medicus Online)由美国国立医学图书馆制作 ，收录了自1964年以来约11,000,000种参考文献，涵盖了3500种期刊杂志 ，是全球规模最大、应用最广泛的生物医学参考文献数据库。 Medline为大 多数医生所熟知，所需内容可通过其中的主题词、关键词和自由词等查得 。 Medline是世界上最大的生物医学研究资料库，可在网上免费查阅（ www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed）。Cochrane协作网为一国际性、非盈利性的民间学术团体，其实 体是Cochrane图书馆，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评 价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗 决策，并将相关内容和参考资料以光盘形式每年4期向全世界发行 。Cochrane Library是英国已故著名流行病学家和内科医生Archine Cochrane,1972年提出“由于资源终将有限，因此应该使用已被恰 当证明有明显效果的医疗保健措施”。1992年底，由他的学生和合 作者Iain Chalmers博士发起，成立了世界上第一个Cochrane中心 。中心旨在促进和协调医疗保健方面随机对照试验系统评价的生产 和保存，为循证医学实践提供证据，以最好的科学进展和研究结果 服务于临床医疗、卫生管理和高层决策。1993年在牛津召开了第 一届Cochrane年会，正式成立了Cochrane协作网 (http:/www.cochrane.org)，建立了全球最全面的以临床治疗研究 为主资料库Cochrane 图书馆（www.cochranelibrary.com）。 Cochrane图书馆目前包含超过1221个系统评价或评价原文，及超 过250000篇随机或临床对照试验的参考文献。目前包括50个专业 协作组，几乎涵盖整个临床医学领域，主要产出系统评价。这些证 据可在Cochrane协作网出版的电子期刊Cochrane协图书馆The Cocharane Library网上查到，并免费获得摘要。网址：www.The Cocharane Library.com。以光盘CDROM和英特网形式发表的一 种电子出版物，国际Cochrane协作网产品每年四期，是临床医学 各专业防治方法系统评价和临床对照试验资料库，是治疗研究证据 最新信息的来源。中国生物医学文献数据库是目前检索中文文献应用最多的数 据库。 EBM Base和BIOSIS以及其它的数据库也可供查寻，这些数 据库可从CD-ROM和因特网上查寻。 Best Evidence是另一种电子期刊，包括病因、诊断、 预防、治疗、康复和预后方面的经评价后的研究结果，网 址：www.acponline.com。 互联网上还有各种临床实践指南库（www.guideline.gov） 。 循证医学杂志，提供临床医学研究的最佳证据，为二次发表 的摘要文献加专家点评；http/cebm.jrzox.ac.uk Clinical evidence. A compendium of the best available evidence for effective health care. 美国内科学会和英国 医学杂志联合主编的最佳研究证据集，资料涉及临床有关 学科和某些严重危害人类健康的疾病的研究成果。循证医学主要的四个资料库1.ACP Journal Club：含括ACP Journal Club（American College of Physicians，美国内科医师学会出版）与Evidence-Based Medicine（ ACP与British Medical Journal Group合作出版）两种出版品，每月至少过滤 50种以上之核心期刊，搜寻最佳之原始与评论性文章，结构化整理摘要出其 中重要证据所得。2.DARE: Database of Abstracts of Reviews of Effectivenes 收录评论性文 章的全文性资料库，由National Health Services Centre for Reviews and Dissemination（NHSCRD）组织出版，此一组织针对部分经过评估、挑选有 学术价值的医学期刊中的系统性评论的文章，并将只集合而成DARE。3.CDSR：CochraneDatabase of Systematic Reviews为Cochrane 合作 研究机构（Cochrane Collaboration）所出版，其为一个个人与机构共同组 成之国际性网络组织，有系统的研究上百种期刊文献，专门从事有系统的评 论储备、维护和传递影响医疗保健相关之业务主题性评论。 4.CCTR：CochraneCentral Register of Controlled Trials 超过300,000种有关 健康保健的控制试验样品参考性书目资料，內容包括RCTRandomized Controlled Trials及CCTClinical Controlled Trials。由Cochrane groups 及其单位组织将Medline及EMBASE检索出来的随机样品文献登记集中而成。3、评价证据31 准则 32 证据分级31 准则 评价证据应遵循证据的重要性和真实性相结合的原则。 如果一项研究显示某种诊断性试验不准确或者某种麻醉 方法对病人预后有负面影响,那么再去评价证据的真实 性就没有必要了。评价证据的真实性包括内在真实性和 外在真实性。内在真实性主要是从方法学上评价研究设 计的科学性,从而推断其可靠性。外在真实性则是指所 获得的外部参考文献是否适用于所观察的研究对象。 总之,这些问题有助于判断研究结果的临床应用价值,这 一过程已