昆明神康癫痫病医院1.头颅X线检查：如证实存在颅骨骨折，常有助于对外伤性癫痫的诊断。脑回压迹增多与增深是慢性颅内压增高的表现。X线检查对局限性颅骨缺损亦有诊断价值。2.头颅CT:对幕上肿瘤、脑室系统扩张、脑萎缩、脑结构改变、颅内出血、脑脓肿、颅内钙化等都有重要诊断价值。CT 扫描有助于癫痫持续状态的病因诊断，特别是临床有异常神经体征，脑电图呈局灶性异常者，CT检查阳性率更高。此外，CT检查对确立癫痫患儿的手术适应证有指导意义。如临床有难以控制的发作，或随访出现异常神经体征者，则有必要做CT检查。3.MRI:磁共振检查对小儿中枢神经系统病变很敏感，对软组织的分辨率高，能早期检出灰白质微小病变，尤其对颅后窝的病变显示远远优于CT.但是由于扫描时间较长，故在癫痫持续状态急性发作期很少应用。发作控制后，为查找病因可做MRI检查。 在惊厥性癫痫持续状态时，由于脑电图收到肌肉抽搐及患者活 动造成的伪迹的干扰，脑电图的应用受到一定的限制。但脑电图对 非惊厥性癫痫持续状态(如失神癫痫持续状态和复杂部分性癫痫持 续状态)、细微发作型癫痫持续状态及亚临床型癫痫持续状态的诊 断非常有帮助。 常规脑电图检查时癫痫活动波形如棘波、尖波、棘慢波、高幅 阵发慢波等的出现有助于癫痫的诊断并可根据脑电图区分发作类型 ，同时有助于颅内炎症、肿瘤、脓肿、瘢痕形成等颅内感染的定位 诊断，有利于选择相应抗癫痫药物进行治疗，还可结合临床判断预 后。目前，国内许多医院开展了视频脑电图监测，这对于癫痫持续 状态的诊断、分型和鉴别诊断都有决定性的意义。 尽管精神性(心音性)发作持续状态在小儿不如成人多见，但也可是儿科临床 常遇到的问题，在鉴别诊断时必须考虑。自从视频脑电图应用以来，发现难治 性癫痫中，30%是精神性发作;而临床确诊认为精神性发作的患者中，12%是真 正的癫痫;在住院的癫痫患者中，1030%可合并精神性发作。鉴别两者的重要 手段是心理学实验与视频脑电图检查，特别是后者更为重要。精神性发作在视 频脑电图上的表现为： 1.录像记录到的发作，可与平时发作相同或不同; 2.有发作症状，但无相应的痫样放电。有时发作时的图形与动作伪差难于 区别，此时应仔细观察发作停止的背景活动，如比发作前频率慢，可能是痫样 放电;如与发作前背景活动无区别，那就可考虑为精神性发作。 3.发作时“意识丧失”，但脑电图仍为a节律。4.发作性症状缺乏痫样特征， 如两侧抽搐不同步，出现骨盆的猛烈运动，头由一侧转向另一侧，稀奇古怪的 发声等。癫痫发作时常瞳孔散大、角膜反射消失，而精神性发作无此表现。 1.癫痫持续状态临界期或早期：表现为痫性发作持续时间 超过5分钟，530分钟内两次发作间期意识不能恢复者，此期 绝大多数发作不能自行缓解，需紧急治疗以阻止其演变成完全 的癫痫持续状态。 2.已建立(完全)的癫痫持续状态，表现为发作持续时间30 分钟以上或连续发作间歇期意识不能完全恢复者。3难治性的癫痫持续状态，是指当足够剂量的一线抗癫痫药物 ，如苯二氮卓类药物后续另一种抗癫痫药物治疗仍无法终止痫 性发作和脑电图痫性放电时，称为难治性的癫痫持续状态。4超级难治性的癫痫持续状态，2011年Shorvon在第3届伦敦- 因斯布鲁克癫痫持续状态研讨会上提出：当麻醉药物治疗癫痫 持续状态超过24小时（包括麻醉剂维持或减量过程），临床痫 性发作或脑电图痫性放电仍无法终止或复发时，定义为超级难 治性癫痫持续状态。癫痫持续状态若不及时控制可造成脑的不可逆损害，而导致脑损伤的最主 要因素是癫痫持续状态的持续时间，且持续时间越长，越难以控制，越会 增加产生永久性脑损害的概率。其治疗原则包括：1.尽早止惊治疗；2.止惊治疗要求足够强；3.控制癫痫持续状态的治疗时间足够长；4.序贯维持治疗；5.综合治疗。重点需要强调程序化治疗，应该在痫性发作超过5分钟后立 即按照癫痫持续开始处理，持续时间超过30分钟而且两种止惊药物未能控 制，就应按照难治性癫痫持续状态治疗方案进行，最好是在床旁脑电图检 测下，治疗到脑电图连续监测中完全没有痫性放电。1.癫痫持续状态首要的处理是维持呼吸及循环系统功能的稳定 。首先必须保证呼吸道通畅；其次要保证良好的氧供。如果患 儿需要插管，应采取快速的经口或鼻腔气管插管。2.建立静脉输液通路，开始液体复苏。3.重视快速诊断及病因诊断分析：为了进一步明确诊断，腰穿 脑脊液检查是必要的，同时还要做血电解质、肝肾功能、血糖 、血气等实验室检查，病情稳定后进行头颅CT和（或)MRI扫 描。临床资料显示，发作持续时间越长则预后越差；实验资料显示 ，随着持续发作的进行，突触内GABAA受体数量将减少，这将很 快导致苯二氮卓类药物的抵抗。抗惊厥药物的有效治疗窗较窄，如果一 种药物治疗失败，留给使用第二种药物的时间就不多，因此，早期静脉 应用抗惊厥药物是成功治疗的关键，经初步处理如果5分钟内不能控制 惊厥发作，必须使用静脉途径抗惊厥治疗。常用的苯二氮卓类是目前公 认的一线药物，包括劳拉西泮、地西泮和咪达唑仑。1.静脉注射劳拉西泮作用时间长，不抑制呼吸，很少需要后续其他抗惊 厥药物就能达到止惊效果，且抗惊厥作用强于地西泮。因此，目前国外 研究将劳拉西泮视为一线首选，推荐剂量是0.050.1mg/kg,最大不超过 4mg.2.地西泮，由于脂溶性的特点，地西泮肌肉注射吸收慢且不稳定，不适 合用于止惊处理，所以首选方法仍为静脉注射，首剂为0.30.5mg/kg, 最大不超过10mg.3.咪达唑仑：在不能马上建立静脉通道的情况下，咪达唑仑肌肉注射可 以达到很好的止惊效果，推荐剂量为0.20.3mg/kg,最大不超过10mg。如果第一次苯二氮卓类治疗无效，可以在10分钟后再用一次同样剂量 ；目前研究认为，第一次使用的止惊率大约为70%，而第二次使用的止 惊率只有16.7%。原则上不再进行第三次苯二氮卓类给药，因为再次重 复疗效很差，且有可能延误抢救时间，此时就应转入重症监护病房按照 难治性的癫痫持续状态治疗。且需要注意的是如果患儿在院外已经使用 过苯二氮卓类，入院后只再用一次苯二氮卓类，在应用苯二氮卓类药物 期间需密切观察呼吸、心率、血压，注意翻身和吸痰等。目前国内也有使用苯巴比妥肌肉注射作为癫痫持续状态的初始 治疗，此治疗方案是不可取的，其原因为苯巴比妥起效慢，大 约2060分钟脑组织药物才可达峰浓度；且半衰期长，婴幼儿 平均50小时，先用苯巴比妥后再用苯二氮卓类容易导致呼吸抑 制。因此，苯巴比妥不适合作为癫痫持续状态的初始治疗，只 是作为儿童惊厥处理的二线甚至三线用药。在最初应用一线药物苯二氮卓类失败后，下一步应选择何种药物，目前 尚无循证医学证据。既往临床经验提示苯巴比妥和苯妥英钠通常被选作 二线用药，但新生儿除外。因苯妥英钠较少影响心血管系统和意识水平 ，故更优于苯巴比妥。国外还使用副反应更小的磷苯妥英钠作为二线用 药。两项以儿童为研究对象，地西泮2次静脉注射控制癫痫持续状态失 败的RCT研究显示：丙戊酸钠疗效等于或更优于苯妥英钠，亦没有苯巴 比妥的呼吸抑制及降压副反应。因此，作为癫痫持续状态的二线药物， 苯妥英钠和苯巴比妥有逐渐被丙戊酸钠替代的趋势。1.苯巴比妥：推荐首剂负荷量1520mg/kg,最大剂量不超过1g,12小时 后给维持量35mg,其缺点是呼吸抑制、低血压和影响意识水平，尤其 会影响脑炎患儿的意识判断。2.苯妥英钠：推荐剂量为1820mg/kg,最大剂量不超过1g。3.丙戊酸钠：推荐剂量为首剂20mg/kg,于分钟静脉注射完（或 20mg/min),可以迅速达到75mg/L的血药浓度，再给予微泵泵入， 1mg/kg.h,时间不超过3天，同时监测血药浓度，肝功能和血氨等。既往 有肝功能异常或怀疑遗传代谢病的患儿应避免使用丙戊酸钠。难治性的癫痫持续状态即使治疗恰当，其病死率仍然高达50% ，存活者大都遗留后遗症。故研究显示当两种抗惊厥药不能控 制癫痫持续状态时，后续治疗有效的可能性明显下降，因此主 张尽早启动强有力的难治性的癫痫持续状态治疗流程。其治疗 策略如下。 1.当患儿进入RSE阶段时，由于已经使用过大剂量止惊治疗，容 易出现呼吸抑制，且合并多器官功能障碍。因此一旦诊断为RSE,治疗 最好在ICU内进行，以保证患儿呼吸、循环功能稳定，进行血气、血生 化、抗癫痫药物的血药浓度及各种代谢紊乱等的全面监测与及时处理。 2.气管插管：当患儿出现经鼻或面罩给氧无法纠正的低氧血症， 药物治疗后出现呼吸抑制或全麻诱导昏迷时，气管插管是必要的。 3.脑电图呈爆发抑制或等电位模式通常作为麻醉深度的目标，因 此，持续脑电图监测尤显重要。当一线及二线抗惊厥药物不能有效终止惊厥发作时，需要开始 麻醉诱导昏迷状态并注意后期麻醉药减量过程中添加AEDs治 疗，以防止惊厥复发。持续静脉输注是治疗RSE的标准途径， 推荐可供选择的药物主要是咪达唑仑和丙泊酚等；现也有报道 尝试用托吡酯、左乙拉西坦等新型AEDs治疗RES者。1.咪达唑仑：持续静脉输注，咪达唑仑的特点是起效快，能快速透过血脑屏障，发 挥短期效应，但2448小时容易出现快速耐受，因此需要输液泵持续静脉应用发挥 持久作用。予首剂咪达唑仑0.20.3mg/kg静脉持续推注，再以1ug/kg.min的速度应 用输液泵持续静脉泵入；根据发作控制情况可每1015分钟递增1ug/kg.min,直至惊 厥停止，最大剂量为12ug/kg.min.有研究报道平均连续泵入咪达唑仑 2ug/kg.min,RSE控制率达95%，也有研究结果显示，RSE控制率达96%时咪达唑 仑平均输注量为3.1ug/kg.min.惊厥完全控制后至少维持有效剂量2448小时，再每 34小时以1ug/kg.min递减，直至停药。硫喷妥钠诱导巴比妥昏迷：首剂3mg/kg静脉推注，2分钟后可重复使用一次，然后 以15mg/kg.h持续静脉泵注直至控制惊厥发作，诱导脑电图出现爆发抑制状态。如 果正在静脉滴注咪达唑仑和苯巴比妥，应先停药，然后再用硫喷妥钠，并维持 1248小时，之后用量应该每3小时降低25%。其副反应除了引起呼吸抑制外，还 会出现低血压和心力衰竭，因此经常会使用强心剂，同时硫喷妥钠还会增加院内感 染的机会，尤其是肺炎和肠梗阻，如果存在低血压、心源性休克和脓毒症需慎用。 据报道使用咪达唑仑失败的难治性CSE患儿，应用此治疗方法有65%可以控制惊厥 发作。丙泊酚：是一种非巴比妥类全身麻醉剂。多数学者建议首剂 1mg/kg,如无效，可以间隔5分钟重复一次1mg/kg,最大剂量 10mg/kg,继而以12mg/kg.h维持，如无效可以每小时增加 1mg/kg,直至最大维持量5mg/kg.h。需注意在高剂量和长时间 维持过程中，可能引起“丙泊酚综合征”，主要表现为代谢性酸 中毒、横纹肌溶解、心律失常、肝肿大、心功能和肾功能衰竭 等，严重者可导致死亡。现在也有报道托吡酯和左乙拉西坦等一些新型AEDs治疗RES取得了较 好的疗效，有望成为RES常用药物的替代疗法。如大剂量托吡酯鼻饲给 药有两种方法，第一种负荷量法：首剂10mg/kg，次日再用10mg/g.d, 分两次；之后以5mg/kg.d，分2次维持治疗；第二种快速加量法：第1 天2mg/kg.d，第2天5mg/kg.d，以后每天加量5mg/kg.d，直至发作停止 ，最大量25mg/kg.d。维持发作控制剂量1月后开始减量，1个月内减到 10mg/g.d，再维持治疗。左乙拉西坦注射液首剂30mg/kg,以5mg/kg.min速度15分钟内 推注完后，再以2030mg/kg.d维持。但国内没有左乙拉西坦 注射液，可考虑采用鼻饲，首剂20mg/kg，无效可在12小时后 再用20mg/kg，最大剂量不能超过3g/d。由于新型AEDs治疗 处于初步临床观察，对于此类药物控制发作的剂量、用法、有 效性与安全性方面有待进一