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安徽省中医院业务学习安徽省中医院业务学习 肿瘤一科肿瘤一科 丁倩丁倩2016.1.222016.1.22 恶恶 性性 肠肠 梗梗 阻阻 的的 诊诊 断断 和和 治治 疗疗n 定 义 n 发 病 情 况 n 病 因 n 诊 断 n 治 疗定义n肠梗阻:指肠内容物在肠道中通过受阻。 为常见的急腹症,可因多种因素引起。起 病除,梗阻肠段先有解剖和功能性改变, 继则发生体液和电解质的丢失,肠壁循环 障碍,坏死和继发感染,最后可致毒血症 ,休克,死亡。定义n恶性肠梗阻:简称MBO,是指原发性或转 移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻,是晚期癌 症患者的常见并发症。病因n癌性病因:癌症播散(小肠梗阻常见)和原发 肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性 肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水 肿,便秘,肿瘤及治疗所致的纤维化,恶 液质及电解质紊乱(如低钾),肠道动力 异常,肠道分泌降低,肠道菌群失调及药 物不良反应等因素,从而使病情进一步复 杂及恶化。发病情况n国外文献报道,晚期原发性或转移性肿瘤并 发肠梗阻的概率为5%-43%。最常见并发肠 梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%-51%),结 直肠癌(10%-28%)和胃癌(30%-40%) ,鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的 首位,胃癌并发MBO的比例可能更高。病因n非癌性因素:如肿瘤术后或放疗后可出现 ,肠粘连,肠道狭窄,年老体弱者粪便嵌 顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占 MBO的3%-48%.即使是已知存在恶性肿瘤 病灶的MBO患者,也需要考虑非癌性病因 导致MBO的可能。诊断要点n恶性肿瘤病史; n继往未行或曾行腹部手术,放疗或腹腔内 灌注药物治疗; n间歇性腹痛,腹胀,恶心,呕吐等症状, 伴或不伴肛门排气或排便; n腹部CT或X线腹部平片可见:肠腔明显扩 张和多个液平面。治疗n手术 n药物 n其他治疗(补液,全胃肠外营养等)手术n手术治疗适应症:粘连引起的机械性肠梗 阻;局限肿瘤造起的单一部位梗阻;对进一 步化疗会有较好疗效的患者(化疗敏感者)手术n手术绝对禁忌症:近期开腹手术证实无法 进一步手术;既往腹部手术显示肿瘤弥漫 性转移;累及胃近端;影响学检查证实腹 腔内广泛转移,并且造影发现严重的胃运 动功能障碍;触及弥漫性腹腔内肿物;大 量腹水,引流后复发。手术n手术治疗相对禁忌症:有腹腔外转移产生难 以控制的症状(如呼吸困难);腹腔外疾 病(如广泛转移,胸水);一般情况差; 营养状态较差(如体重明显下降,甚至出 现恶液质,明显低蛋白血症);高龄;既 往盆腔或腹腔化疗。手术n手术治疗效果评价指标:症状(包括恶心 ,呕吐,疼痛)缓解的程度;生活治疗, 能够经口进食,能够接受固体食物,肠道 功能恢复程度,术后肠梗阻持续缓解60天 等;生存时间,多数学者认为,术后生存 时间60天,可以作为姑息手术治疗有效的 标志之一。手术n手术治疗的目的:主要目的是缓解患者的 症状,改善生活治疗;次要目的是延长生 存时间。 n可选择的手术方案:松解粘连;肠段切除 ;肠段吻合;肠造瘘。药物治疗n治疗目标:不使用减压装置或在使用胃肠 减压装置的同时,控制恶心,呕吐,腹胀 ,腹痛等症状 n用药特点:药物治疗的剂量和给药途径需 个体化。大多数MBO患者不能口服给药; 静脉给药最好经中心静脉置管给药;可选 择皮下注射,经直肠或舌下途径给药。药物种类n止痛药(阿片类镇痛药,抗胆碱类药) n止吐药 n激素类药 n抗分泌药药物治疗(止痛药)n阿片类药物:可根据病情选择吗啡,芬太 尼等强阿片类镇痛药。对于无法口服的患 者首选芬太尼透皮贴或吗啡皮下,肌肉注 射。 n抗胆碱类药:包括氢溴酸东莨菪碱,山莨 菪碱等,可用于阿片类药单药控制不住的 腹部绞痛。此药不能透过血脑屏障,因此 中枢性不良反应较阿片类药少药物治疗(止吐药物)n促动力药物:代表药物为胃复安,适用于 肠梗阻早期,不完全性肠梗阻。由于此药 可能会引发腹部绞痛,故不用于完全性机 械性肠梗阻。 n中枢止吐药物:根据病情选择神经安定类 药物,如氯丙嗪;抗组胺药,如茶苯海 明。药物治疗(激素类)n地塞米松常用于镇痛或止吐治疗的辅助用 药,但用于用糖皮质类激素有致不良反应 的风险,因此使用激素治疗MBO时需要权 衡其利弊风险。药物治疗(抗分泌类)n抗胆碱类:如山莨菪碱,相对于抑制平滑 肌的蠕动作用,此药对胃肠道腺体分泌的 抑制作用较弱。 n生长抑素类似物:如奥曲肽,国外大量研 究证明,与传统抗胆碱类药相比,奥曲肽 能更好的控制恶心,呕吐症状,减少胃肠 道分泌量。在MBO早期,奥曲肽与胃肠动 力药连用,可能逆转MBO恶性进展。补液n补液量:研究显示,每日肠外补液量1L者 ,可显著减轻恶心症状,但是补液过多可 能导致胃肠道分泌量增加。一日补液量为1- 1.5L.总结n晚期肿瘤合并恶性肠梗阻是需要姑息性支 持治疗的临床征像之一,中位生存时间只 有四到九个月,许多患者面临放弃临床治 疗的危险。而现有的治疗手段确实可以使 许多这样的患者受益。THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!
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