,四、事故调查及处理,事故调查,事故发生后，为获取有关事故发生原因的全面资料，找出事故的根本原因，防止类似事故而进行的调查。GB6442-86企业职工伤亡事故调查分析规则,事故调查,失败成为成功之母的必要条件永远不可能完全再现事故过程事故调查的目的各有不同事故发生是最好的认识事故的机会事故调查是实施反馈原则的重要手段理论上统计分析也是一种事故调查,事故调查,一门科学各种专业知识的综合运用风险分析与评价一种艺术经验的积累直觉与灵感,事故调查的目的,1.明确事故责任，满足法律要求2.鉴别事故原因，实施事故预防3.积累事故资料，完善安全信息4.了解系统功能，改进安全设计5.判明现场事实，实施合理救援,事故调查的对象,1.所有重大事故2.有可能造成严重后果的未遂事故3.伤害虽轻微，但发生频繁的事故4.因管理缺陷引发的事故5.高危险工作环境的事故 6.适当的抽样调查,事故调查及处理的意义,1.最有效的事故预防方法 2.为制定安全措施提供依据3.揭示新的或未被人注意的危险 4.确认管理系统的缺陷5.安全管理系统的重要组成部分,精神准备与物质准备,能力心理措施手段,事故调查计划,及时报告有关部门；抢救人的生命；保护人的生命和财产免遭进一步损失；保证调查工作的及时执行。,事故调查人员,企业基层管理人员各职能部门人员安全专业人员职业事故调查人员,国际航空组织规定,飞行小组 气象小组 见证人小组 事故记录小组 结构小组,动力装置小组 系统小组 维修记录小组 人为因素小组 撤离搜寻、营救、灭火小组,事故现场处理,1.安全抵达现场 2.现场危险分析 3.现场营救 4.防止进一步危害5.保护现场,事故现场勘查的4P技术,1.人 (People)2.部件 (Part)3.位置 (Position)4.文件 (Paper),人证的保护与问询,50%的事故信息，50%可用当事人目击者维修、医疗、基层管理、技术人员、朋友、亲属或任何能够为事故调查工作提供帮助的人员 。,人证的保护与问询,相关人证均无事故发生的心理准备。人是社会人利益与责任。主观认识的影响，认为与此事无关。,人证的保护与问询,证人之间会强烈地互相影响。证人会强烈地受到新闻媒介的影响。证人容易改变他们掌握的事实去附合别人。证人会因为记不住、不自信或自认为不重要等原因忘却某些信息。问询开始的时间越晚，细节会越少。问询开始的时间越晚，内容越可能改变。最好画出草图，结合草图讲解其所闻所见 。,物证的收集与保护,取样（液体、漆皮、土壤等）封存（文件资料、各类票据、记录等数据记录装置（记录仪、摄像装置、黑匣子等）遥测技术 现场照相事故现场图,物证的处理,技术鉴定测试试验 各类技术手段的综合运用,上海3.24火车相撞事故,1988年3月24日14时20分，在距离上海真如站7.3公里的外环线匡巷车站，由南京开往杭州的311次旅客列车计划在此停车，会让208次旅客列车。由于311次列车司机和副司机违反行车规定，闯过显示红色灯光的出站信号机，挤坏道岔、进入区间。与迎面开来正要进站的长沙开往上海的208次列车正面相撞。事故造成旅客死亡28人（其中日本旅客27人），重伤11人（其中日本旅客9人），轻伤88人（其中日本旅客24人），日本旅客多为学生。两车内燃机严重损坏，4节客车车厢报废，另有3节车厢遭受不同程度的破坏。当时直接经济损失达312万余元。,上海3.24火车相撞事故,现场照相,现场方位照相 现场概貌照相 现场重点部位照相 现场细目照相,现场方位照相,现场概貌照相,现场重点部位照相,现场细目照相,事故现场图,现场位置图 现场全貌图 现场中心图 专项图,事故分析,现场分析事后分析,现场分析的意义,现场分析是事故调查成败的关键。现场分析能为事故应急救援决策提供技术支持。现场分析是对全部勘查材料的汇总和对勘查工作的检查。现场分析是对已收集材料从现象上升到本质的认识过程。现场分析能够充分发挥所有现场勘查人员的智慧。,现场分析的任务,分析事故性质，决定如何开展下一步工作。分析事故原因。包括确定事故的直接原因和间接原因。分析与事故发生有关的其他情况。,事故现场分析的原则和要求,必须把现场勘查中收集的材料作为分析的基础。同时在分析前应对已收集材料甄别真伪。既要以同类现场的一般规律作指导，又要从个别案件实际出发。充分发扬民主，综合各方面的意见，得出科学的结论。,现场分析注意事项,排除人为破坏避免先入为主现象与本质原因与结果,现场分析的主要方法,1.比较通过确定事物之间的相同点和相异点来认识事物。 2.综合把事物的各个部分，各个因素结合起来加以考察。 3.假设根据已有的事实和科学理论，对未知事实或事物的因果、规律所作的一种推测性说明。 4.推理由一个或几个已知判断得出另一个新判断的思维形式。,事后分析方法,综合分析法个别案例技术分析法系统安全分析,个别案例技术分析法,根据技术基本原理进行分析以基本计算进行分析从中毒机理进行分析责任分析,上海外滩“12.31”踩踏事件,赤石大桥索塔内部起火事故,2014年10月29日下午4时许，湖南省郴州市宜章县境内在建的厦蓉高速赤石大桥一正在施工的索塔内部起火，导致9根斜拉索被烧断，桥面一侧至少下沉两米。事故未造成人员伤亡。,赤石大桥索塔内部起火事故,赤石大桥索塔内部起火事故,个别案例技术分析法,钢索烧断+钢索受力火焰温度+燃烧时间燃烧物质+物质数量寻找火源+管理制度事故原因,北京地铁四号线电梯事故,北京时间2011年7月5日早9：36，地铁四号线动物园站A口上行电扶梯发生设备故障，正在搭乘电梯的部分乘客由于上行的电梯突然之间进行了倒转，原本是上行的电梯突然下滑，很多人防不胜防，人群纷纷跌落，导致踩踏事件的发生，目前事故已经造成1人死亡，2人重伤，26人轻伤。,北京地铁四号线电梯事故,北京地铁四号线电梯事故,个别案例技术分析法,电梯逆行防逆行装置（正常）电动机位移螺栓断裂设计修改与安全验证工艺缺陷与质量控制日常维护与隐患整改,美国堪萨斯凯悦酒店事故,1981年7月17日，美国中西部密苏里州堪萨斯城凯悦酒店发生天桥倒塌事件，将近1500人涌进酒店招牌中庭参加茶舞大赛，因酒店天桥通道坍塌导致114人遇难，186人受伤。在当时，是美国历史上最致命的结构性坍塌事故。根据力学计算与试验,美国堪萨斯凯悦酒店事故,事故调查报告,事故概述事故经过现场勘查证据分析最后结论处理意见,事故调查报告,现场图人证问询记录物证的利用实验（试验）验证计算结果照片鉴定报告,事故资料归档,1.职工伤亡事故登记表；2.职工死亡，重伤事故调查报告书及批复；3.现场调查记录、图纸和照片；4.技术鉴定和试验报告；5.物证、人证材料；6.直接经济损失和间接经济损失材料；7.事故责任者的自述材料；8.医疗部门对伤亡人员的诊断书；9.发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；10.处分决定和受处分人员的检查材料；11.有关事故的通报、简报及文件；12.调查组成员的姓名、职务及单位。,事故处理四不放过,事故原因未查清不放过；事故责任人未受到处理不放过；事故责任人和周围群众没有受到教育不放过；没有制订切实可行的整改措施不放过 。,思考题,1.谈事故调查和事故预防之间的关系。2.讨论技术手段对事故调查的重要性。3.谈安全管理人员在事故调查中的作用。4.专家在事故调查中应当起何种作用。,