结核病“三位一体” 防治服务模式实施方案郭家堡卫生院结核病“三位一体”防治定点医院疾控中心基层医疗机构二、各部门职责（一）区疾控中心 1.协助卫生局制定结核病防治工作计划；2.建立各机构间信息传递工作流程，建立非定点医疗机构报 告转诊工作机制，建立结核病患者追踪工作流程；3.负责全区结核病疫情监测，定期完成、上报季度、年度报 表，年度工作总结，充分利用数据资料，定期对全区结防工作 进行分析评价；4.负责将定点医院诊治的肺结核患者的信息传递给其居住地 的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（社区卫生服 务站），落实对患者的随访治疗管理。每日浏览 结核病信息 管理系统，对网络报告未到 定点医院就诊的肺结核病病人及时 进行 追踪，报告的病人如在7天内未到位应进行现场追踪，并 对追踪情况进行登记， 对中断治疗的患者进行随访；5.负责对辖区内医疗机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院 ）/社区卫生服务站（村卫生室）结核病防治工作的培训 ；6.为定点医疗机构提供必要的技术指导；7.开展结核病健康教育工作；8.负责对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、社区卫生服务 站（村卫生室）进行工作督导以及肺结核患者随访；在卫 生局领导下，定期对定点医院进行督促检查，按季度、年 度考核；9.负责结核病突发公共卫生事件应急处置 （二）定点医疗机构（市传染病医院）1.按照肺结核临床路径和门诊诊疗规范为全区结核病 患者提供诊断与治疗服务，并落实国家和地方有关免 费政策；2.建立、健全各项工作制度，明确各相关科室（结核 门诊、药房、检验科、放射科、防保科等）工作职责 ；建立院内结核病发现、登记、报告及转诊工作程序 ；将结防工作纳入医疗机构考核内容，定期由预防保 健科（或其他指定科室）组织对相关科室检查，并将 检查结果进行通报3.设立结核病门诊，为肺结核患者和疑似患者提供免费的诊断 (包括痰检、X光胸片)与治疗服务；按照国家统一的标准化疗 方案，为患者提供免费全程抗结核治疗；定期对病人进行复 查；4.设立肺结核病房，收治需要住院的肺结核患者及耐多药 和疑难、重症肺结核患者；按照国家结核病防治规划指南的要求建立“三本”（ 初诊患者登记本、结核病患者登记本、痰 涂片检查登记本及确诊肺结核患者病案记录， 负责结核病信息管理系统（专报）信息录入、更新、 质量控制；配合疾控中心完成相关的月报、季报、年 报；5.设立结核病药房（药品柜），并按要求进行抗结核药 品管理；免费抗结核药品由县疾控中心提供，药房做 好药品的出入库登记，填写与药品管理相关的各类报 表，如结核病人免费专用处方、抗结核药品领取登记 本；6.凡来诊断的肺结核病人原则上实行门诊治疗，确需住院的 病人，应严格执行入院标准，只对重症患者（大咯血等） 提供住院治疗，一旦病情缓解，即转回所在街道和乡村继 续治疗，住院费用按合作医疗或医保政策执行；对诊断的 肺结核病人应填写治疗协议书、治疗记录卡、治疗管理通 知单。治疗管理通知单于每月5日前交榆次区疾控中心； 7.负责涂阳肺结核病人密切接触者的家庭成员、同事和同学 免费筛查工作，检查后应将结果记录到密切接触者登记表 上，每季度末30日前须报区疾控中心。8. 对患者及其家属进行结核病知识健康教育；9. 保持与区疾控中心进行沟通，并及时传递需要追踪患 者或中断治疗患者等信息； 10.检验科应单独设置结核病细菌实验室，固定一人主要 负责痰检工作，并做好每日室内质控记录，接受上级 完成室间质控，每月最后一天将室内质控报表报区疾 控中心。痰涂片保存阳性片保存一年，阴性片流水保 存3个月。结核病人全疗程痰检复查不少于3次； 11.放射科应做好肺结核患者和疑似患者光胸片的使用 记录； 12.协助区疾控中心完成工作报表 (三)乡镇卫生院（社区卫生服务中心） 1.将本院、中心发现的肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者推 荐转诊至市传染病医院接受诊断治疗； 2.负责将患者的个案信息及时传递给患者所在村卫生室（社区 服务站），落实患者治疗管理等，治疗管理信息传递给区疾 控中心； 3.负责结核病患者追踪，接到病人追踪信息后立即通知患者所 在村卫生所（社区卫生服务站），追踪仍未到位的患者如在 5天内未到位应进行现场追踪；追踪结果传递给区疾控中心 ； 4.负责对村卫生室、社区卫生服务站进行结核病防治知识培训 ；5.负责对村卫生室、社区卫生服务站工作人员及其他督导人 员面视下督导服药工作进行现场督导与技术指导； 6.负责对病人及居民进行健康教育； 7.负责村卫生室、社区卫生服务站患者治疗管理工作督导检 查，每例患者进行4次家庭访视，随时掌握病人治疗情况 和副反应情况； 8.病人完成全程治疗后，收集肺结核病人治疗记录卡上 交区疾控中心。（四）村卫生室（社区卫生服务站） 1.发现有肺结核可疑症状者，推荐到市传染病医院就诊； 2.严格执行定点医院制定的化疗方案； 3.负责本村（站）患者治疗的督导管理，督导按时、按量服 药；督促患者定期复查；发现并及时上报患者治疗过程中 的药物不良反应； 4.详细做好病人的治疗记录；病人完成全程治疗后，将肺 结核病人治疗记录卡上交乡镇卫生院（社区卫生服务中 心）; 5.对乡镇卫生院（社区卫生服务中心）通知的转诊未到位的 病人进行追踪，追踪仍未到位的病人上报给乡镇卫生院（ 社区卫生服务中心）; 6.对居民及病人开展结核病健康教育。（五）其他医疗机构 1.建立院内肺结核病人报告、转诊工作机制； 2.发现肺结核及可疑症状者及时进行疫情报告，并填写三联 转诊单,将患者转诊至市传染病医院接受进一步的诊断和 治疗； 3.预防保健科每日收集各相关科室的疫情报告卡，并进行网 络直报。定期将转诊单寄、送至市传染病医院； 4.对患者和家属开展结核病健康教育。三、保障措施（一）定点医院需满足的条件1.基本设施要求定点医院必须按照如下要求配置开展结核病防治工作的必要 设施。（1）门诊：按照传染病诊室的要求设置门诊，要保证有诊室 和处置室，有必要的设备，包括医用观片灯、台式计算机、 疫情信息专用电话、宽带网络接入设备、消毒设备；（2）痰检实验室：应符合生物安全二级防护要求。实验 室应分区（痰涂片染色区域和读片镜检区域），应装 备开展痰涂片检查的基本设备，包括：冰箱、生物安 全操作柜、双目显微镜等。 （3）放射科：有符合国家对X线防护要求的X线机用房， 配备X线机（200MA以上）、X线防护设备、洗片机、 观片灯等。 （4）药房：药房应有免费抗结核药品存放柜（架），药 品存放应有防潮架、防鼠板及防盗设备。 （5）病房：按照呼吸道传染病设置病房，与其他传染病 病区相对隔离。2.人员要求 （1）结核病门诊：从事结核病诊疗的医师应具备内科学 或呼吸内科学或传染病学专业的临床执业医师资格， 其他人员应具备其他相关执业资格。门诊至少配备医 师12名、护士1名，负责肺结核患者诊断、治疗（管 理）、报告和登记等工作，承担免费抗结核药物的接 收、登记、入库与发放工作。（2）实验室：实验室必须保证有1-2名专（兼）职检验 人员，负责结核菌涂片镜检和结核菌培养工作。（3）预防保健科（或其它指定管理科室）：有1名专（ 兼）职人员，承担本院结核病内部转诊的核查、管理 、协调等工作。（4）放射科：有1名专（兼）职人员，承担初诊和结核 病患者X线检查工作。（二）政策支持积极落实国家对肺结核患者的各项免费政策，以及对从 事结核病防治工作的医务人员进行报病、治疗管理等 补助的政策支持。具体内容如下： 1.结核病免费诊疗政策(1)为疑似结核病患者及可疑症状者提供一次免费的痰涂 片检查和X线胸片检查，包括三张痰片和一张X线胸片 ；(2)为确诊的活动性肺结核患者提供国家统一方案的免费 抗结核药物治疗；(3)在治疗过程中为其提供三次痰涂片检查，以便监测治 疗效果；(4)患者治疗结束时为其提供一次免费的X线胸片检查。 2.人员补助及激励政策 (1)对转诊活动性肺结核患者的个人发放报病补助费； (2)对实施督导治疗的人员发放治疗管理补助费； (3)定期对从事结核病防治工作的医务人员进行健康体检 。 （三）医疗保障政策按照新型农村合作医疗制度、城镇居民和城镇职工医 疗保险有关规定，落实结核病患者门诊和住院费用补 偿政策，确保“三位一体”防治服务模式可持续发展（四）经费保障为确保各项防治工作的顺利实施，要积极落实结核病 防治工作的各项经费。具体包括：1.中央转移支付项目经费用于提供统一方案的免费抗结 核药品，痰涂片和X线检查的费用； 2.省、市和区级结核病防治专项经费，主要用于结核病 定点医疗机构和防治机构的能力建设和保障常规工作 运行费用。（五）组织制度保障 1.成立榆次区结核病 “三位一体” 防治工作领导协调组（领导 组名单附后），建立小组例会制度，解决医疗机构与疾控 中心合作过程中存在的问题； 2.建立、完善定点医院实施结核病防治工作制度； 3.建立非定点医院的报告转诊工作机制，规范其他综合医疗 机构报告转诊工作； 4.建立疾控中心的追踪工作流程，规范区、乡、村疑似患者 追踪工作； 5.建立确诊肺结核患者管理工作机制，规范患者用药、治疗 管理工作； 6.建立各机构间信息传递工作流程。四、监控与评价 （一）督导1.医疗机构预防保健科（或其他指定科室）负责对医疗机构内部肺结核患者登记、报告和转 诊工作进行检查。 （1）频度：传染病报告工作每日核对，相关科室的登记和转 诊工作每周核对； （2）内容：定点医疗机构内部肺结核患者转诊工作的管理机 制、制度和流程；结核病门诊专报系统录入质量（及时性 和完整性），“三本”填写质量；核查内部转诊执行情况。非 定点医院肺结核患者和疑似肺结核患者、报告和转诊工作 开展情况；2.区疾控中心 （1)负责对辖区定点医疗机构相关业务进行督导，每2月 督导1次，对非定点医疗机构、社区卫生服务中心（乡 镇卫生院）、社区卫生服务站（村卫生室）的督导按 指南要求执行。(2)督导内容免费政策的落实情况；患者报告、内部转诊和医疗机 构内部监督管理机制的建立和执行情况；肺结核患者 发现、治疗和管理情况；定点医疗机构内部培训和健 康教育情况；药品管理与发放情况；资料信息管理： 登记资料的完整情况，网络直报、结核病专报和季度 报表填报情况；实验室质量控制。二）考核区卫生局将结核病“三位一体”防治工作列为卫生工作考 核内容之一，实行目标责任制管理，并定期组织进行 考核，原则上每年至少考核一次，考核结果将进行通 报反馈。谢谢预防核病 结