处方点评与药物临床应用评价吴永佩 卫生部医院管理研究所药事管理研究部 中国医院协会药事管理专业委员会 2011年04月25日1提 要一.“处方点评”依据二.“处方点评”的实施三.关于“专项处方点评”2一.“处方点评”依据3处方点评是根据处方管理办法和医 院处方点评管理规范（试行）的规定q处方管理办法第四十四条规定：医疗机构应建立处方点评制度，对处方实行动 态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对 不合理用药及时予以干预q处方管理办法第四十五条规定了对“ 超常处方”的监管处罚办法：无正当理由出现超常处方3次提出警告，限止其 处方权；仍连续2次以上超常处方，取消其处方权4q处方管理办法规定了“处方标准” ：v规定了：处方书写规则v处方内容：前记、正文、后记v处方颜色：普通及“精二”：白色；急诊：黄色；儿科：淡绿色；“麻、精一”：淡红色q规定了“处方评价表”以及处方评价与 填表说明5q实施处方点评的目的发现处方或用药医嘱中存在的问题、实施干预措 施、达到改进与提高的目的，概括为以下四点：v为了规范医师处方和药师调剂医疗行为，提高处 方质量v为了促进合理用药，保障患者的用药权益v要逐步解决从“事后点评”提升到“事前认真审 核处方”v最终目的：提高医疗质量，保障医疗安全，体现 了医药卫生事业是：重大的民生工程为此，应规范处方点评，规定点评组织、程序 与方法，提高点评质量6二.“处方点评”的实施7（一）处方点评的定位q属于“药物使用评价，DUE”，是属事后评 价处方适宜性，是对处方书写规范性与药 物临床使用适宜性进行评价v “药物使用评价”概念：是连续的、系统的和 标准化的药物应用评价系统v对医师处方、药师调剂、护士给药和患者药品使 用进行规范，进行持续的评价、干预和改进8v “药物使用评价”目的：促进、优化药物治 疗保证药物治疗与临床诊疗指南或临床路径相符 合促进药物临床应用的正确、适宜防范药源性疾病的发生促进医务人员或者患者采取优化治疗措施 加强医务人员在药品临床使用中的责仼感控制药物治疗费用，合理使用卫生资源9q处方点评（药物使用评价）步骤应包括：v确定职责任务v确定评价的范围与目标v建立药物使用评价标准v实施动态监测、收集数据v数据分析v反馈、干预、改进、公布点评结果及超常预警v检查评估结果与后续追踪改进情况10v“处方点评与药物使用评价”应注意的几 个问题：须有医院领导支持与委任要根据有关规章制度和技术规范相关规定要依靠广大医务人员支持与参与药物使用评价核心是干预和持续改进对发现的问题、不宜过度强调“处罚”评价中不宜采用 “药物滥用”提法，宜采用：不 合理用药、用药不适宜等v工作方式方法：透明、公平、公正、科学的调查 分析评估11（二）处方点评对象与责任q“处方点评”主要对象：是一、二、三级 医院，重点：是三级和二级医院v处方点评：是“医疗质量”和“药品临床应用管 理的组成部分，是提高药物治疗水平、促进合理 用药、保障患者安全用药的重要措施v规定：医院要建立“处方点评制度”，并应有组 织实施措施12q处方点评医院层面的责任v医院应当组织管理、规范医师处方和药师调剂行 为v医院应落实处方审核、调配、校对发药和用药交 待有关规定，把规范调剂工作提高到是医院领导 层面的责任，要在人力、物力提供支持v对医务人员进行持续的合理用药知织培训与教育v医院应当制订“处方开具和药品调剂”持续改进与 落实措施13（三）处方点评的组织管理q负责领导和组织实施部门v在院长领导下、具体委托“药事管理与药物治疗 学委员会”和“医院医疗质量管理组织”负责领 导v组织实施单位： 医疗管理部门（医务处科、门诊 部）和药学部门14q要成立专家组以及专家组成员、职责任务v在药事管理组织下成立“处方点评专家组”v组成人员：由医院药学、医学、微生物学、医疗 管理（医务、门诊、护理、感染管理）等专家和 管理部门领导组成v专家组职责任务：提供指导、咨询等技术支持对某一案例用药是否适宜有争议时，应由点评专 家组裁定15q处方点评由药学部门具体负责，应成立“处 方点评小组”v处方点评小组主要成员应是调剂药师v处方点评主要是调剂药师的职责处方点评中发现的用药问题，也说明我们调剂工 作的缺陷与不足从事后处方点评，逐步提升到事前处方审核、及 时发现不适宜处方、干预与纠正16q点评小组药师资质：v技术水平：系统药学专业知识；较丰富药物合理 应用知识v具有获得信息能力：具有获得新药和临床正确、 适宜使用药物新知识的能力v熟悉、并掌握相关的药事法律法规和规章制度v有一定交流沟通技能v实践经验：有较丰富审核处方和临床用药经验v药学专业技术职务任职资格：二级以上医院主管 药师以上；其他医疗机构药师以上医师也参加处方点评小组17（四）处方点评的实施q处方点评抽样方法和抽样率：v抽样方法、抽样率依据：本医院实际情况：诊疗 科目、临床科没置、诊疗量门急诊抽样量：总处方量的1，点评总处方 数100张月病区抽样量：按出院患者病历数，抽医嘱单1 ，点评病例数30份病历v具体抽样方案：药学部门与医疗管理部门决定18q处方点评具体实施办法v点评小组按已确定的抽样办法抽取处方或病历v门急诊处方点评结果填写“处方点评工作表”v病房（区）以每位患者病历为依据对用药医嘱进 行综合点评v病房（区）点评工作表，可根据本医院实际情况 ，参考“处方点评工作表”自行设计v处方点评与填写的“处方点评工作表”应当真实反 应本医院临床用药的实际情况19q处方点评工作应坚持的基本原则v坚持科学、公正、实事求是的原则v处方点评要有完整的书面记录，并要坚持客观、 准确的原则v每次处方点评后应有小结，并只少每年应进行一 次较全面的总结v对不规范处方和不合理用药情况以及不规范调剂 ，应有医疗管理部门通知当事人及其所在科室v药学部门要十分关注自身存在的不足、特别是调 剂工作中存在的问题20q按规定将点评中发现的问题上报v上报医疗管理部门：主要是医务部处（科）、门 诊部，以及护理部（护士用药中的问题）v上报药学部门：对本部门存在的问题与不足，应 进行干预、纠正v在药学专业技术上，应为医疗管理部门和临床科 室提供技术支持与咨询21（五）处方点评结果分析q处方点评结果分为：合理与不合理处方q不合理处方包括：不规范；用药不适宜；超 常，等三类处方 不规范处方，主要是指：v未执行处方管理办法第二章“处方管理的一般 规定”的有关事项v未按处方管理办法附件1：“处方标准”执行： 规范书写前纪、正文、后记有关内容v调剂不规范，未按调剂流程进行操作22用药不适宜处方，主要是指不合理用药处 方，包括：v适应证、选用药品与剂型、用法用量、给药途 径、联合用药等不适宜，无正当理由不首选国 家基本药物或价格较低药、重复给药等v药师未对处方进行适宜性审核，未进行用药交 待与指导，特别是弱势群体和重点患者的用药v临床药师未对临床用药实施监护和安全用药教 育23超常处方的含义与范围v主要是指：无正当理由、超出一般常规性用药的不 正常用药现象v包括：无适应证；无正当理由开高价药或开大处方 ；无权威性循征医学依据严重超说明书用药；开人 情方；开方与个人或科室经济利益挂钩的v未审核处方或虽发现超常处方，但未进行干预，造 成患者较严重受伤害；未进行用药交待造成患者用 药错误、而使患者受严重伤害24（六）处方点评结果的应用与持续改进q点评目的在于持续改进，提升药物治疗质 量q点评结果要经药学和医疗管理部门审核， 并应进行后期处置v定期公布处方点评结果、通报不合理用药情况v根据处方点评发现的问题，进行综合分析评价， 提出改进建议，并向两个委员会报告v及时发现与防止药品或用药中可能发生的隐患25q点评结果处置程序点评结果审核后报告两个委员会两个委员 会制定改进措施责成医疗管理部门和有关科室 改进q处方点评结果应当纳入医院评价标准和医 师、药师考核指标体系q医院要建立相关的奨惩制度，处方点评结 果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指 标26（七）关于“专项处方点评”q目的：对临床用药中存在的缺陷与不足，寻找规 律性的问题、提出改进对策，提升临床用药质量 ，促进药物合理应用，节省卫生资源。其实质是 临床用药研究q专项点评选题：可按某类或某一药物、或者某一 疾病的用药为中心，进行调研与专项点评q要重视超药品说明书用药问题，应有规定q规定三级医院要实行“专项点评”，建议二级医院 也应学会和开展“专项处方点评”27q应根据药事管理和药物临床应用管理现状 和存在问题，确定“专项处方点评”范围 与内容v专项点评内容：以国家基本药物、血液制品、中 药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗 药物、缴素类药物，以及围手术期用药、超说明 书用药v在处方审核、日常检查、处方点评等工作中发现 的问题，如：中成药使用问题、静脉用药、时间 依赖性抗菌药使用、审核处方、用药交待等v某些用药风险高或有潜在用药风险的药品v较易发生用药问题的特殊人群28q建立标准：正确用药的评价指标 (运用循 证医学)v使用：适宜的用药适应证，无禁忌症v选择：选用适宜的药品v剂量：适宜的剂量、使用间隔时间及疗程v适宜的给药途径与给药方法，特别是注射剂v相互作用：无药物之间、药物与食物、药物与饮 料间的相互作用29q重点监控项目v抗菌药物 v血液制品v单独使用的静脉营养制剂 v中药注射v辅助治疗药物 v激素类v围手术期用药 v肿瘤患者v超说明书用药30q容易发生问题的高风险药物v使用频率高、用量大的药物v严重ADR发生率高的药物v治疗窗窄的药物v价格昂贵的药物v抗菌药物（预防、治疗）v高风险药品v高危患者的用药v中药静脉用注射剂v其些疗效不确切的药物v某些复方制剂31q关注容易发生问题的特殊人群v老年患者v儿童 特别是新生儿、幼儿v孕妇 哺乳期v肝功能损害的患者v肾功能损害的患者v高危患者的用药v器官移植患者v抗凝治疗的患者v高过敏患者v其它32q药物应用评价的步骤v确立职责任务v处方、用药医嘱的用药调查v确定评价的范围与目标v建立药物使用评价标准、设定目标v实施动态监测、收集数据并整理结果v数据分析v反馈结果、干预、通报（超常预警）与 制定行动计划v检查评估结果与后续追踪33q处方、用药医嘱的用药调查v确定评价的范围和目标按药物来确定按疾病或人群临床的反应和患者的投诉v确定可能存在的药物使用问题的调查方法运用ABC/DDD等分析、用药调查严重ADR报告严重ME报告 34q建立标准 评价正确用药的指标 (运用循证医学 )v使用：正确的药品适应证，无禁忌症v选择：适合临床症状的药品v剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程v给药途径(尤其是注射给药)v相互作用：无药物之间、药物与食物或饮料之间：包括准 备使用药品的步骤v应用：包括调配和用药的步骤v患者教育(书面指导和口头指导)v监测用药(实验室检查)v患者治疗结果(血糖, 糖化血红蛋白 )v药学部门管理指标(正确支出, 记账)35q设定目标v建立指标：按临床治疗指南，确定药物使用 是否正确v依照指标设定预计的目标，如：医院抗菌药物使用率40或50病房（区）药品抗菌药物占的百分比为50 或者60门诊处方药品中抗菌药物占的百分比为10 或者2090%涉及3代头孢菌素处方是用于重症感染等也可采用DDD作为指标设定目标 36万古霉素DUE指标和评价标准v适应证 适用于耐革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲 氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固 酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素 肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏 患者的严重革兰阳性菌感染粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑 治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者37v注意事项禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者不宜用于：预防用药；MRSA带菌者