风湿性疾病的围手术期处理Dept. of Rheumatology Wang Qian概 述 手术相关：预防并发症 手术指征和风险评估：急诊/择期/限期 并发症预防：感染（IE、人工关节）、伤口愈合、出血、血栓 原发病相关： 疾病活动性评估 脏器功能和损伤评估 合并症处理：妊娠、粒缺/淋巴细胞缺乏、机会性感染 药物相关：围手术期药物调整 糖皮质激素 免疫抑制剂 NSAIDs 新型生物制剂：抗TNF-，etc围手术期药物的处理策略糖皮质激素（GC）皮质激素的生理学机制 生理状态 考的松 5.7 mg/m2/d； 口服氢化可的松10-12 mg/m2/d 应激状态：正常成年人 小手术： cortisol 50 mg/24h 大手术：75100 mg/24h 分泌增加并非均匀：主要与诱导麻醉相关 术后24h内考的松分泌很少超过200 mg 长期服用GC者的病理生理 GC对调控血管张力和血压起“允许作用” 抑制血管内皮及其它细胞产生PGI2 肾上腺功能抑制：由于激素治疗引起肾上腺功能异常， 但无临床表现，如低血压； 继发性肾上腺功能不全：由于激素治疗导致ACTH缺乏，引起临床表现，如低血压 盐皮质激素不会引起继发性肾上腺功能不全 调节醛固酮的分泌：ACTHRAS 肾上腺功能抑制继发性肾上腺功能不全，但在手术 应激状态下（全麻、手术打击）有发展为后者的可能。 需引起关注问题的普遍性 2001,美国 34,124,000 张激素处方，4大激素 局部应用、吸入激素也可能导致肾上腺功能不全 围手术期肾上腺功能不全比较少见 全因：0.01% (1 / 6947 泌尿手术) 0.1% (5/4364 心脏手术) 激素治疗所致：？，低 Not confirmed biochemically Publish bias due to 2 reasons确认围手术期肾上腺功能不全的方法 基于激素用药史、临床表现和激素治疗后 反应 误诊：容量不足、全身性感染、MI、麻醉及其它药物作用 罕见：继发于垂体和下丘脑 基于尸检病理发现肾上腺萎缩 基于血浆皮质醇水平：1961首先应用 how long it takes for adrenal suppression to develop in steroid-treated patients the doses that cause adrenal suppression, how rapidly HPA function recovers following cessation of glucocorticoid therapy.长期服用GC者的病理生理 正方：一直以来认为长期大剂量应用GC可引起下丘脑垂体肾上腺轴 (HPA) 抑制 反方：Schlaghecke及同事的研究 对象：279例患者，服用泼尼松530 mg/d,1w15y; 方法：应用CRH后，测定血浆ACTH和皮质醇水平 结论1：接受GC治疗的患者的垂体肾上腺功能不能可靠地用激素剂量、疗程和基线血浆激素水平 来预计 结论2：服用泼尼松5 mg/d 通常HPA轴功能正常是否需要增加应激量激素？ 对于长期服用激素的患者在围手术期应用超治疗量的激素以避免肾上腺功能不全 理论依据：生理学观察和病例报道，并非对照研究 1950s 病例报道：2例长期服用GC的年轻患者在骨科择期手术后意外死亡，推测由于肾上腺功能不全 1994 Salem和同事回顾了此后43年的文献，仅3例术后低血压或死亡是由于肾上腺功能不全引起一个大胆的临床试验 1973, Kehlet and Binder 对象： 104名长期服用GC并接受手术的患者，其中74例 为大手术 方法：术前36h停用GC，术后2472h恢复GC 结果：下列人群显示出肾上腺皮质功能对手术应答受损 泼尼松12.5 mg/d ，6ms 泼尼松10mg/d，3ys 泼尼松7.5 mg/d，5ys or more for over 5 years. 8例围手术期不明原因低血压患者中，仅1例伴有低血浆 皮质醇水平 结论：在接受GC治疗的患者中低血浆皮质醇水平与围手 术期低血压无相关性 1991，Bromberg 等的前瞻性研究 对象：40例长期服用GC（泼尼松510mg/d，3ms）的肾移植 患者，因应激事件住院（sepsis, metabolic abnormalities, 手 术） 方法：应激期仅予平时的激素量 结果：63% cosyntropin刺激试验异常，但无1例有临床肾上腺 功能不全表现 结论：此类应激情况下不常见有临床意义的肾上腺功能不全，故 应用超生理量的激素无必要 1995, Friedman 等的前瞻性研究 对象：28名患者，35次骨科大手术，平时服用泼尼松 120 mg/d，6m32 y 方法：围手术期服用基线水平的泼尼松（平均10 mg/d) 结果：19 例资料完整者中18例肾上腺功能正常；28例中无一存 在肾上腺功能不全 结论：长期服用GC的患者，无必要加用手术应激量激素 1997, Glowniak等的随机双盲研究 对象：17例患者，平时服用泼尼松7.5 mg/d，2m，ACTH刺激试验异常 方法：随机分为静脉输注应激量激素或NS安慰剂，均继续服用基线期激素 结果：每组各1例发生低血压，均经扩容后好转 结论：存在继发性亚临床型（仅有生化指标提示的）肾上腺功能不全的患者围手术期仅接受日常剂量激素不一定会发生有临床意义的肾上腺功能不全 目前也无证据认为如在手术期不给予日常剂量激素会发生严重不良反应。加用应激量激素带来的其它问题 围手术期激素剂量常常过多 术后减量过慢 引起不良影响 组织修复速度减慢 感染风险增加 糖耐量减退 静脉激素的花费目前的临床处理策略 长期服用小剂量GC者，大多数在围手术期补充基线期剂量即可 如围手术期需补充激素： 剂量应符合正常肾上腺对手术的应激反应：氢 考50100mg q8h 疗程极短：一旦血流动力学稳定，立即减回基 础水平剂量 不支持术后数日逐渐减量 剂量大于氢考100mg时，推荐用MPRecommendations for perioperative GC coverage围手术期药物的处理策略免疫抑制剂甲氨喋呤（MTX） It remains unclear whether the perioperative use of methotrexate increases the risk of complications, in particular wound dehiscence and infection. 一项小型回顾性研究 对象：38例RA，行择期骨科手术，比较术前4周服用和停用/未 用MTX两组 结果：服MTX组4/19出现术后早期合并症，2例伤口裂开，1例伤 口感染，1例两者均有；未用或停用MTX组无并发症。两组统计 学差异显著 缺点：样本量小，非随机研究，如未用组有1例并发症，即无统 计学差异。 其它小样本研究未发现围手术期服用MTX使得并发症发 生显著增加 一项回顾性研究纳入204例367人次骨科手术，用MTX组并发症 反而更少，但差异无统计学意义 Alarcon等拟行病例对照多中心研究RA患者围手术期应用MTX的 安全性，但因入组样本困难终止 由于MTX在肾脏排泄，急性肾衰可造成毒性代谢产物急剧聚集。 因此谨慎的做法是在手术和其它可能一过性增加肾脏负荷的操作（例如使用造影剂检查）前48h停用MTX AZA：一项小型研究，轻度增加术后伤口 并发症，无RCT资料 LEF： 术后早期伤口并发症和感染发生率：LEF组 (n = 32，40.6% )比MTX组(n = 59，13.6% ) 增加 ，P = 0.01 建议RA患者择期行骨科手术，在术前停用 LEF CTX：肾脏排泄，故通常术前停用，以预 防肾功不全或膀胱功能异常。围手术期药物的处理策略非甾体抗炎药NSAIDs作用机制对出血的影响 NSAIDS可抑制血小板COX-1活性，阻断TXA2形成，影响TXA2依赖的血小板聚集过程，从而不同程度地延长出血时间（BT） ASA不可逆性抑制COX，作用时间血小板的循环寿命7ds 大多数非ASANSAIDs可逆性抑制COX，其作用时间取决于剂量、血药浓度和半衰期 非乙酰水杨酸类和萘丁美酮 高选择性COX-2抑制剂对血小板聚集功能和BT无影响，超剂量亦无问题 其对人类粘膜伤口愈合的影响尚无研究BT术后出血风险？ 反方： Linds review：无显著相关性 Gerwitz et als review：167例手术的风湿病患者， 117例服用影响血小板功能的药物（抗凝药、NSAIDs），13%BT异常。BT延长与有临床意义的围手术期出血无统计学相关性 正方： 服用NSAIDs的患者THA术后失血量增加 CABG术前7ds内服ASA者重新上台的风险增加 服用NSAIDs（Ketorolac）的儿童行扁桃体切除术后出血增加结 论 谨慎的做法是：术前停用NSAIDs ASA在术前7ds停用 非ASA的NSAIDs根据药物剂量和半衰期，停用数日，待其清除 COX-2选择性抑制剂可能可安全使用 术前因病情需要服NSAID者停药后疼痛加重，可用镇痛药、小剂量激素