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肺部感染性疾病 2018/8/8 定定 义义 包括 终末气道、 肺泡腔及肺 间质等在内 的肺实质炎 症Date2病 因 病原微生物感染:细菌性感染最常见 其他: 理化因素、免疫损伤、过敏、药物 发病状况发病状况 近年来肺炎总病死率有上升趋势WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第 2位死亡原因,在我国则居第5位Date3发病率与病死率相关因素q病原体的变迁 q易感人群结构改变:老年化、吸烟、HIV、 COPD等免疫功能低下和基础疾病 q医院获得性肺炎发病率 q病原学诊断困难 q滥用抗生素细菌耐药性Date4是否发生肺炎决定于两个因素: 病原体 高细菌负荷 毒力 宿主因素 肺泡巨噬细胞 粘膜屏障的完整性 一线细胞防御的完整性Date5发病过程咽部菌落胃部菌落空气 呼吸道吸入细菌的数量及毒力 呼吸道防御机制 肺炎血液 周围器官Date6病原体吸入低细菌负荷或毒力一线肺防御有效 (基因敏感性、年龄、伴发病) 无效细菌清除炎症反应/肺炎病灶局限 肺内播散 全身播散 ( 基因敏感性、年龄、伴发病、抗微生物治疗) V/Q失衡重度脓毒症下呼吸道感染,轻 度肺炎 急性呼吸衰竭脓毒休克Date7临床分类 病因分类 地点分类 解剖分类 Date8一、病因分类 有利于选用适当的治疗药物 (一) 细菌性肺炎 最常见,约占 80% 1需氧革兰染色阳性球菌 肺炎链球菌、金黄色葡萄球 菌、溶血性链球菌等 2需氧革兰染色阴性菌 肺炎克雷白杆菌、流感嗜血 杆菌、绿脓杆菌等 3厌氧杆菌 棒状杆菌、梭形杆菌等Date9细菌变迁: 近20年来,肺炎球菌比例 G杆菌比例(肺克、绿脓) 新病原菌(军团菌)出现 多耐药菌 此种情况,与抗生素的普遍使用 、细菌性肺炎的发生环境改变等有关。Date10肠球菌属 MRSA MRSE万古霉素VRE VRSA VRSE使用增加G+球菌问题克雷白菌属 大肠杆菌属 (ESBLs)碳青霉烯类使用增加金属酶 卡巴配能酶绿脓杆菌耐药 不动杆菌耐药G-杆菌问题真菌感染过去10年抗生素应用变化所带来的严重 的 耐药问题Date11续 : 一、病因分类 (二) 病毒性肺炎 腺v、冠状V、流感v、巨细胞V等 (三) 非典型病原体肺炎: 军团菌、肺炎支 原体、衣原体 (四) 真菌性肺炎 白色念球菌、曲菌等 (五) 其它病原体所致肺炎 立克次体、弓形虫、原虫(卡式 肺囊虫)、寄生虫(包虫、吸虫)等 (六) 物理化学及过敏因素所致肺炎 放射性肺炎、化学性肺炎、过敏 性肺炎Date12二、地点分类 (细菌性肺炎) (一)社区获得性肺炎 (Community acquired pneumonia, CAP) 在医院外所患的肺炎,以及住院患者 在住院后48小时内或特殊病原菌在平均潜伏期 内所发生的肺炎 常见病原菌: 肺炎球菌、流感嗜血杆菌、 肺炎支原体、衣原体、呼吸道病毒 等 Date13(二)医院内获得性肺炎 (Hospital acquired pneumonia HAP) HAP是指患者入院时不存在,也不处于 潜伏期,而于入院48小时后在医院内(包 括养老院、康复院)发生的肺炎;还包括 呼吸机相关性肺炎(VAP)和卫生保健相 关性肺炎(HCAP)。 HAP占全部院内感染的第3位Date14续 : 二、地点分类 (二)医院内获得性肺炎 (Nosocomial pneumonia,NP) 特 点 : 多继发于各种原发疾病 G杆菌比例高 常为混合感染 耐药菌株多( 1835%) 病死率高 病原分布: 无感染高危因素者:肺链、流感嗜血杆菌、 金葡菌、大肠杆菌、肺克 有感染高危因素者:金葡菌、铜绿假单胞菌 、肠杆菌、肺克及其它真菌、机会致病菌等Date15CAPHAP 发发病时时 间间住院前或住院后48小 时时内住院后48小时时后病原学常见见致病菌,G+球菌 条件致病菌,G-杆菌 感染方式空气-飞飞沫传传播吸入,误误吸,空气-飞飞沫传传播 发发病情况 急缓缓慢 症状体征典型不典型 病变变分布 局限型,大叶或肺段 分布双下叶,散在,成小叶、灶性分布X线线表现现大片致密影,界线线清 楚弥漫性结节结节 状、斑点状、小片状阴 影,内有小透亮区,病变变范围围不清 治疗疗反 应应对对抗生素敏感,疗疗效 好对对抗生素耐药药,疗疗效欠佳疗疗程短迁延 预预后较较好,多可治愈不佳,死亡率高Date16三、解剖分类 (一)大叶性(肺泡性)肺炎(二)小叶性(支气管)肺炎(三)间质性肺炎Date17(一)大叶性(肺泡性)肺炎病理改变: 病原菌肺泡炎变 典型表现: 肺实变征 致 病 菌: 肺炎球菌(95%)Cohn孔肺段、肺 叶实变Date18Date19Date20右中叶肺炎 CT片肺窗Date21右中叶肺炎 CT片纵隔窗Date22大 叶 性 肺 炎 大 体 病 理 标 本Date23Date24(二)小叶性(支气管)肺炎病理改变: (支气管侵入)细支气管、 终末细支气管及肺泡炎症 临床表现: 多继发于其他疾病 湿罗音 无实变体征 X线:沿肺纹理分布的不规 则 斑片状阴影 致 病 菌: 肺炎支原体、病毒、球菌、 军 团菌等 Date25Date26Date27(三)间质性肺炎病理改变: 累及支气管及其周围组织,有肺泡壁 增生及间质水肿为主的炎症 临床表现: 呼吸道症状多较轻,体征较少 X线:肺下部不规则条索状、网状阴 影,从肺门向外伸展 致 病 菌: 病毒、支原体、衣原体、卡氏肺囊虫等Date28Date29Date30临床特点 发热、咳嗽、咳痰 部分可有气促、胸痛、咯血 体征可有湿性罗音 肺浸润炎症的X线改变 病情严重者有气体交换障碍 Date31确定肺炎诊断 首先,把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道 感染区别开来 其次,把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别 开来:Date32鉴别诊断 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症 非感染性肺部浸润:肺间质纤维化、肺水 肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血 管炎Date33肺炎严重程度的评估肺炎严重性取决于 局部严重程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度Date34危险因素 1 病史:年龄、存在基础疾 病 2 体征:呼吸频率、脉搏、 血压、 体 温、意识状态等 3 实验室和影像学异常:血白 细胞、动脉血氧和二氧化碳分压 、 血尿素氮和肌酐等Date35重症肺炎标准 (年) 一 、主要标准(只需要符合一条) : 1、 需行有创机械通气治疗。 2、感染性休克需要血管收缩剂治 疗。Date36二、次要标准(要符合条): 1、呼吸频率30次/分 2、 氧合指数(PaO2/FiO2)250 3、多肺叶浸润 4、 意识障碍/定向障碍 5、氮质血症(BUN20mg/dL) 6、白细胞减少. 、血小板减少. 、低体温 、低血压需要强力的液体复苏Date37明确病原体的方法q 痰液镜检+培养:病原菌浓度107CFU/mlq 经纤支镜或人工气道吸引物镜检+培养(105CFU/ml)q 防污染样本毛刷(PSB)q 支气管肺泡灌洗液的镜检+培养(BAL)q 血和胸腔积液培养q 肺组织活检找病原体q 血清学检查Date38治疗原则-抗感染 一、经验治疗:1.青壮年、无基础疾病患者: 常见病原体:肺炎链球菌、肺炎支原体 、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。 抗菌药物选择:青霉素、第一代头孢菌 素、大环内酯类、新喹诺酮类(如左氧氟 沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。Date39 2.老年人、有基础疾病患者: 常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需 氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等 。 抗菌药物选择:第二、三代头孢菌素、内酰胺 类/内酰胺酶抑制剂,或联合大环内酯类、新喹诺 酮类。 Date40 3. 医院获得性肺炎患者: 常见病原体:流感嗜血杆菌、复合菌(包 括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄 球菌、肺炎链球菌、等。 抗菌药物选择:第三代头孢菌素; 或 联合新喹诺酮类或氨基糖甙类; 内酰胺 类/内酰胺酶抑制剂;碳青霉烯类。 Date41 4.重症肺炎:常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌 、嗜肺军团杆菌、金葡菌等。 抗菌药物选择:大环内酯类联合头孢噻肟或 头孢曲松;具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/ 内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,或前二者之一联合 新喹诺酮类或氨基糖甙类碳青霉烯类;必要时 万古霉素Date42 二、抗病原体治疗: 根据培养及 药敏结果选择用药 三、疗效评价(48-72小时后) 1、体温下降 2、症状改善 3、血象恢复正常Date43抗感染无效或体温再升,须注意 1. 肺炎球菌的肺外感染:脓胸、肺脓肿 、心包炎、关节炎 2. 是否有多种细菌混合感染 3. 是否继发于阻塞性肺炎 4. 是否为药物热或药物反应 5. 是否有其他并发疾患Date44其原因和处理: (1) 结合实验室痰培养结果并评价其意义,审 慎调整抗菌药物,并重复病原学检查。 (2) 重新对有关资料进行分析并进行相应检查 包括对通常细菌的进一步检测,必要时采用侵 袭性检查技术,明确病原学诊断并调整治疗方 案。 (3)出现并发症(如脓胸、迁徙性病灶)或存在 影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步 检查和确认,进行相应的处理。 (4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病 史、仔细体检和进行有关检查,以便确诊。 Date45 肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumoniaDate46目的和要求 1、掌握肺炎链球菌肺炎的临床表现、诊断 及治疗; 2、熟悉肺炎链球菌肺炎的病因及易患因素 ; 3、了解肺炎链球菌肺炎的预防措施。Date47 病原体病原体: 肺炎球菌(肺炎链球菌) 临床特征临床特征: 起病急骤 高热、寒战、咳嗽、铁锈色痰、 胸痛 近年来多不典型。Date48Date49【病因和发病机制】
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