卒中相关性肺炎卒中相关性肺炎诊治进展诊治进展蚌埠医学院第一附属医院急诊内科蚌埠医学院第一附属医院急诊内科 吴晓飞吴晓飞2003年，德国科隆大学附属医院Hilker等提出了卒中相关性肺炎（Stroke associated pneumonia,SAP）的概念 Hilker R, Poetter C, Findeisen N,et al. Nosocomial pneumonia after acute stroke: implications for neuro1ogical intensive care medicine J. Stroke 2003;34:975981.概 述卒中相关性肺炎现状国外研究报道卒中患者SAP发病率为7%-22%国内无详细数据，报道提示卒中患者SAP发生率50%我国每年卒中新发病例约250万，而且呈上升趋势我国每年死于SAP的人数超过50万王姝梅，等.卒中相关性肺炎与缺血性脑卒中严重程度及预后的关系研究。中国全科医学2013；16(4B):1203-1205 (北京朝阳医院) 郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析. 中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138（南京医科大学第一附属医院）一项研究脑卒中后肺炎发生的综述性回顾研究，研究检索了MEDLINE (1950年至今)与EMBASE(1980年至今)数据库，共纳入队列研究与随机 临床试验报告87项，纳入患者137817例Westendorp WF,et al.BMC Neurol. 2011 ;11:110.卒中相关性肺炎现状肺炎发生可显著性增加脑卒中患者的死亡率(26%与5%,n=16433)， 比值比3.62(95%CI 2.80-4.68)卒中相关性肺炎现状Westendorp WF,et al.BMC Neurol. 2011 ;11:110.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识中华内科杂志. 2010;49(12):1075-1078专家组来自：神经内科 呼吸科 ICU中国专家共识解读卒中相关性肺炎定义定义：原无肺部感染的脑卒中患者所罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症易患因素：卒中后脑损伤所致免疫功能降低；意识和/或吞咽障碍所致误吸等卒中相关性肺炎的危险因素 卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素其他危险因素: 年龄、吸烟史、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等其中吞咽障碍是肺炎最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素, 其发生率为3778大约50%的健康人夜间会吸入口咽部分泌物，却很少发生肺炎脑卒中患者误吸导致肺炎的发生率是其他误吸人群的7倍SAP免疫机制Huxley EJ, et al. Pharyngeal aspiration in normal adults and patients with depressed consciousness. American Journal of Medicine 1978;64: 56468. Gleeson K, et al.Quantitative aspiration during sleep in normal subjects. Chest 1997;111:126672. Perry L, et al.Screening for dysphagia and aspiration in acute stroke:a systematic review. Dysphagia 2001;16:718. Hinchey JA, et al.Formal dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke Practice Improvement Network Investigators. Stroke 2005;36: 19721976.Meisel C，Schwab JM，Prass K，et al.Central nervous system injury-induced immune deficiency syndrome.JNat Rev Neurosci，2005，6:775一786中枢神经系统损伤介导的免疫缺陷综合征 (CIDS) 通 过 神 经 内 分 泌 免 疫 网 络会 厌 谷 滞 留吞咽障碍、误吸导致肺炎误吸穿透梨状窝滞留会厌谷滞留后循环卒中是否更易发生SAP?Finlayson O, et al. Canadian stroke network;stroke outcome research canada(SORCan) working group. risk factors,inpatient care, and outcomes of pneumonia after ischemic stroke. Neurology, 2011, 77(14): 1338 -1345.加拿大的近期研究显示后循环卒中患者SAP风险并无显著差异后循环卒中患者发生SAP的风险显著高于前循环卒中患者,其原因可能与意识障碍、吞咽困难和卒中严重程度有关出血性卒中更易发生SAPKleinig TJ,et al. Suppressoon of inflammation in ischemic and hemorrhagic stroke:therapeutic options. Curr Opin Neurol, 2009,22(3):294 -301. 卧床时间更长 接受侵袭性操作更多 出血性卒中更易引起全身免疫抑制鼻 饲鼻饲患者并发肺炎的相对危险度是非鼻饲患者的5倍，原因：损害胃-食管括约肌功能 增高上颌窦炎等鼻窦炎发生率影响口咽部细菌定殖不正确的鼻饲更易造成误吸从而引发肺炎体位；量；速度；食物性状Sui R,et al. Risk factors of stroke - associated pneumonia in Chinese patients. Neurol Res, 2011,33(5):508-513谢红梅，等卒中相关性肺炎危险因素及预防的研究进展 中华现代护理杂志，2012，18(26)：3203-3205SAP诊断脑卒中发生后新出现或进展性肺部浸润性病变，合并2个以上临床症状：(1)发热38(2)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重或伴胸痛(3)肺实变体征和(或)湿罗音(4)外周血白细胞10109L或4109L，或不伴核左移排除与肺部感染临床表现相近的情况，如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等中华内科杂志. 2010;49(12):1075-1078PISCES组推荐意见 卒中后下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）的术语或诊断金标准尚无一致性意见。为此，卒中肺炎共识组（Pneumonia in Stroke Consensus Group，PISCES）主席Craig J.Smith召集多学科专家，制订了卒中相关性肺炎（Stroke-Associated Pneumonia，SAP）诊断标准专家共识Craig J. Smith Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group. Stroke 2015 August 推荐SAP作为卒中发病7天内非机械通气患者肺炎并发症的诊断性术语 卒中7天后，应该按照现行医院获得性肺炎的诊断标准进行诊断 机械通气的患者应该按照现行呼吸机相关肺炎的标准进行诊断Craig J. Smith Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group. Stroke 2015 August 可能SAP：除了最初CXR和连续/复查CXR存在明确改变（或未进行CXR检查）外，符合所有CDC标准，无法用其他诊断或原因解释 确诊SAP：符合所有CDC标准，包括CXR改变（至少一次）Craig J. Smith Diagnosis of Stroke-Associated Pneumonia Recommendations From the Pneumonia in Stroke Consensus Group. Stroke 2015 August细菌学诊断阈值 敏感性(%) 特异性(%) EA 106cfu/ml 769 7528BAL 104cfu/ml 7318 8219PSB 103cfu/ml 6619 9015American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia.2005.区别细菌定植或感染 ，减少抗生素使用49%49%16%16%12%12%22%22%El-Solh, AA, et al. Microbiology of severe aspiration pneumonia in institutionalized elderly. American Journal of Respiratory Critical care. 2003; 167, 16501654.军团菌等非典型病原体未检出SAP病原学刘瑞华, 等.卒中相关性肺炎的危险因素分析及病原学特点 .临床神经病学杂志 . 2014；27（1）:53-55167例SAP患者培养出16种病原菌SAP病原学118 株G- 103, 87.29% G+ 8 , 6.78% SAP病原学刘爱翠等.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析J . 中风与神经疾病杂志, 2014 ;31( 9) ,823-825 刘爱翠等.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析J . 中风与神经疾病杂志, 2014; 31( 9) ,823-825 SAP病原学SAP病原学成祥林等.脑卒中相关性肺炎病原菌分布及耐药性分析J.中华医院感染学杂志,2012;22(10)2214-2216456 株病原菌中，革兰阴性杆菌为67.3% ， 革兰阳性球菌占 18.2% 安徽医科大学附属省立医院神经内科 SAP病原学吴元波等.卒中相关性肺炎患者多药耐药菌病原学分析J.中华医院感染学杂志.2014;24 (14),3410-3412 SAP病原学吴元波等.卒中相关性肺炎患者多药耐药菌病原学分析J.中华医院感染学杂志.2014;24 (14),3410-3412 郭志强，等.重症监护病房卒中相关性肺炎的病原学特点及其药敏分析. 中华老年多器官疾病杂志.2013;12(2):134-138南京医科大学第一附属医院64例SAP患者 41例痰标本检出病原菌69株SAP病原学SAP病原学特点细菌分布：G- ：4987.29% G+ ：6.78 33.33% 真菌： 12 42.5%常见G-：铜绿假单胞菌、大肠肠埃希菌、肺炎克雷白杆菌、鲍鲍曼不动动杆菌多重耐药药菌（MDR）占50%以上原发病治疗：高颅压的脱水治